脑转移瘤是颅内最常见肿瘤，恶性肿瘤患者脑转移发生率为20%～40%[1]。目前立体定向放射外科（SRS）已成为脑转移瘤的主要治疗手段之一，可提高肿瘤控制率、明显延长生存率，且对患者认知功能和生活质量影响较小[1]。医师报邀请解放军总医院第六医学中心神经外科孙君昭教授分享脑转移瘤立体定向放射外科（SRS）治疗进展。

01

脑部是最常见的肿瘤转移靶器官，脑转移瘤发生率逐年上升

脑转移瘤是中枢神经系统以外的肿瘤延及脑内形成的肿瘤，是癌症患者致残、致死的重要原因。国内外脑转移瘤最常见的原发类型依次是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤，结直肠癌等，肾癌等泌尿系肿瘤脑转移几率亦高[1,2]。

作为最常见的肿瘤转移靶器官之一，脑的解剖结构极为复杂、细胞类型多样、具有重要的生理功能。脑部体积虽小，但其血供量大，此外脑部血液循环系统与其他脏器存在一定区别，脑内血供一般无代偿，侧支循环较差，其局域微环境的条件明显不同。肿瘤细胞原位脱落后主要通过血运方式转移，脑部血流丰富，更易出现脑转移瘤（图1）[2]。当前恶性肿瘤患者脑转移发生率为20%～40%，甚则高达50%[1,3]。随着各种治疗方法不断进步，脑转移患者的存活率不断提高，治疗理念亦从既往放弃治疗到慢病式管理。

原发性脑肿瘤，如脑胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤等发生率相对较低，随着目前各种化疗、放疗、免疫、靶向等治疗手段的不断进步，头颅核磁等神经影像学检查手段使微小肿瘤灶的检出率不断提高，综合治疗手段等更有效的临床干预使原发肿瘤患者的总生存期延长。

图1 肿瘤脑转移硬脑膜部位的微环境

02

脑转移瘤治疗方式多样，SRS优势凸显，潜力无限

脑转移瘤治疗方式多样，以外科手术和放化疗最为常见。随着新药不断开发，药物治疗在脑转移瘤的多学科治疗中亦发挥重要作用，尽管大多数传统化学疗法在中枢神经系统中疗效有限，驱动基因突变和针对基因突变药物的发现，以及可穿过血脑屏障的靶向药物显示出治疗前景[4]。此外，免疫治疗、抗血管生成治疗、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）等细胞治疗及电场治疗等物理治疗亦在不断探索中。

放射治疗作为脑转移瘤最重要的治疗手段之一包括常规外放射、SRS及间质内放射治疗。SRS近年来发展迅速，指利用射线照射杀灭无法手术的脑部肿瘤，将射线聚焦在靶区肿瘤上，靶区中心能量较高而周围能量低，从而达到治疗转移瘤的效果且损伤较小，与既往大范围照射存在区别。

调强放射治疗技术的出现解决了全脑放射治疗（WBRT）肿瘤靶区照射剂量低和副反应大等缺点，目前主要放射外科治疗设备包括伽马刀、射波刀、质子刀、托姆刀等，随着SRS在脑转移瘤的治疗中效果逐渐明确，特别是对脑转移瘤在颅内控制、延长预期生存时间及改善神经系统功能等方面均具有良好的效果[5]。

03

放疗技术不断进展与突破，拓宽患者治疗选择

随着近年来放疗技术的突破性进展，极大拓宽了脑转移瘤患者的治疗选择，不同放疗技术的适应证亦存在一定差异。以伽马刀为主的SRS在多发性脑转移瘤的治疗中应用广泛，在多发性脑转移瘤患者的治疗中SRS具有较好前景。

最新版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中对颅内存在有限个数的转移灶患者临床治疗首选推荐SRS或手术，WBRT可作为治疗后复发的补救治疗方案[6]。一项前瞻性研究结果显示对于4~10个转移灶的脑转移瘤患者，SRS组总生存期优于WBRT组，但无统计学差异（图2）[7]。

此外，由于病灶体积越大放疗剂量越低，针对大体积脑转移亦不适合聚焦照射，为避免正常脑组织受到损伤，减轻放射性脑水肿反应，随着病灶体积增加，病灶周边剂量跌落速度降低，因此大体积脑转移瘤SRS疗效较差，可建议行手术治疗。

图2 SRS组和WBRT组的中位OS分别为10.4个月和6.5个月

随着放射治疗新设备和技术的不断更新和提高，从硬件到软件皆不断发展，在治疗方式上临床研究亦不断深入。目前大量研究报道显示立体定向放射外科剂量分割治疗（FSRS）对于大体积脑转移瘤具有较高的控制率，肿瘤最大直径与神经系统不良反应风险显著相关，剂量分割则能够提高局部控制率和降低放射性坏死的发生风险，但仍需进一步的临床研究明确[5]。

放疗虽对脑转移瘤局部控制具有较好效果，但临床上仍存在部分患者发生原位复发，而SRS与靶向治疗、免疫治疗等联合可有效杀灭肿瘤细胞，从而提高脑转移瘤的治疗效果，但在脑转移瘤中联合治疗的时机、放疗分割方式及是否需结合SRS等，均需行多中心、大样本、双盲、随机临床研究进一步明确。

此外，放射治疗的安全性亦值得关注，如单次伽马刀治疗较少出现放射性坏死，但对于接受多种治疗后复发或接受多次放疗患者，可能存在放射性损伤。为提升脑转移瘤患者的生存期与生活质量，当前降低放射性损伤已成为新的研究热点。

04

孙君昭教授总结

脑转移瘤的规范化和个体化治疗至关重要，应根据患者的不同肿瘤病理类型、转移灶大小，个数、位置、身体状态、是否存在基因突变等情况综合评估后，选择最合适患者的治疗方案。随着手术治疗、化疗、放射治疗、靶向药物治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗以及电场治疗等物理治疗的发展，脑转移瘤的治疗效果有了很大的提高，患者的生存时间延长，生活品质提高[8]。通过多学科的联合，个体化治疗越来越符合现实需求。

精准医学的进步将使我们对每位患者进行个体化分析，更好地描述脑转移瘤的风险，评估患者的预后，并制定出最佳治疗策略，进一步提高患者生存时间及生活质量。

专家简介

孙君昭 教授 解放军总医院第六医学中心神经外科

神经外科主任 医学博士

中国医疗保健国际交流促进会神经创伤学分会 副主任委员

世界华人神经外科医师协会放射神经外科专家委员会 常委

中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会 委员

北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会 委员

北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会肺癌脑及脑膜转移MDT协作组 委员

北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会 青年委员

《Brain Science Advances》杂志 通讯编委

《中华神经创伤外科电子杂志》编委

《中华肿瘤防治杂志》 青年编委

《医学论坛报･神经肿瘤专刊》 编委

《国际脑血管病杂志》编委

参考文献：（滑动查看）

[1]孙君昭,张剑宁,郭胜利,等.Ommaya囊置入结合伽玛刀治疗颅内囊性转移瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(02):72-73.

[2] 洪艳哲,毛映惠,寇蓝文,等.脑转移瘤微环境响应与新治疗模态展望[J].中国细胞生物学学报,2022,44(04):551-558.

[3] Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastasis[J].Nat Rev Dis Primers,2019,5(1):5.

[4] 叶莉,钟晓辉.脑转移瘤的药物治疗选择[J].中南药学,2022,20(06):1385-1391.

[5]孙丹,张国荣. 难治性脑转移瘤的立体定向放射外科治疗策略及进展[J]. 中华放射医学与防护杂志,2020,40(5):408-412.

[6]https://www.nccn.org/.

[7]Bodensohn R, Kaempfel AL, Boulesteix AL, et al. Stereotactic radiosurgery versus whole-brain radiotherapy in patients with 4-10 brain metastases: A nonrandomized controlled trial[J]. Radiother Oncol. 2023 Sep;186:109744.

[8]孙君昭,程岗,张剑宁. 肺癌脑转移治疗研究进展[J]. 肿瘤防治研究, 2022, 49(6): 522-527.