外科治疗是乳腺癌最主要的治疗手段，近年来，随着乳腺癌全身治疗的不断发展，乳腺癌的外科治疗理念及技术也在不断变革，例如“以患者为中心”的治疗理念、新辅助治疗后前哨淋巴结活检、保乳手术、术后乳房重建等手术技术等[1]。《医师报》邀请空军军医大学西京医院张聚良教授分享乳腺癌手术治疗的变革，为实现更优手术治疗方案支招。

以患者为中心

开展多学科协作治疗

乳腺癌的手术变革与治疗理念的不断进步是相一致的。在以“患者为中心”的肿瘤诊疗新生态下，当前临床结合当地情况、药物可及性、患者个体差异等，实现手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗相协作的综合治疗，开展外科、内科、影像、病理、检验、基础等多学科协作，治疗时不仅关注疾病的治疗疗效，同时保障患者身体、心理、社会功能的一体化康复[2]。临床研究表明，综合治疗模式在保证患者生存率的同时，也提高了患者的生活质量（图1）[3]。

图1 综合治疗模式下122例乳腺癌患者生活质量分级

包括ESMO指南在内的多篇指南明确指出[4]，肿瘤外科医师具有良好的治疗理念的同时，应与患者保持沟通，告知其保乳手术治疗的优势以及最优手术方案，对于需行乳房全切术的患者，应告知其乳房重建的优势，使患者充分了解手术状况并提高治疗依从性。

手术治疗赓续变革

呈现“加减法”并存特点

与综合治疗一样，乳腺癌的手术也在不断变革中，呈现出“加减法”并存的特点。一方面，随着系统治疗及放疗等技术的进步，乳腺癌手术从“可耐受的最大手术”发展成“有效的最小手术”，其中，保乳手术已成为乳腺癌的标准术式之一，保乳治疗的适应证也不断增加。传统手术往往需要肿瘤广泛切除或象限切除，当切除的皮肤及腺体组织过多时，就会造成乳房美观度的下降，影响患者生活质量和心理状态[5]，而近年来随着患者对乳房美观度要求的提高、安全切缘距离的缩小和整形外科的发展，例如容积移位和容积替代技术等肿瘤整形技术在保乳手术中得到越来越广泛的运用，在切除肿瘤的同时尽可能实现保护和恢复乳房的外形和功能。此外，前哨淋巴结活检（SLNB）（表1）的普及使得相当一部分患者或可豁免腋窝淋巴结清扫，且其并发症（上肢水肿、腋区牵扯）少、创伤小，可大幅度提升患者的生存获益与生活质量[6]。

另一方面，对于不适用于保乳治疗的患者，乳房重建技术的地位亦举足轻重。我国乳房重建技术的应用逐年增加，方法越加完善，其理念和意识被肿瘤外科医师广泛认识和接受。

乳房重建技术优势显著

个性化、专业化趋势良好

对于不适合保乳的乳腺癌患者行乳房重建手术，已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的部分，并可提高术后患者的生活质量及心理满意度。常用的乳房重建手段包括假体重建和自体组织重建。假体重建是目前应用最广泛的乳房重建方式，具有安全性高、技术简洁、创伤小、恢复快等特点。

近年来，腔镜下乳房全切并一期假体重建技术渐入佳境，其借助腔镜技术，显露了更好的视野，具有切口小、并发症少、微创化的特点。而对于不适用假体重建的患者，则可以通过自体组织完成乳房外形的重建，如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等，虽具有一定的难度，但其可实现乳房的良好修复，且其技术层面亦发展成熟[2]。

随着医疗水平的进步，精准医学迅速发展，乳腺癌的手术治疗也向着个性化、专业化的方向发展。乳腺癌患者行肿瘤组织切除术后，缺损组织可采用3D打印的填充材料进行修复，实现“缺多少，补多少”的个性化乳房重建。此外，随着材料技术的不断进步，填充材料向着可降解的方向发展，避免了体内异物残留，显示了良好的疗效。未来有望利用此类填充物，实现局部肿瘤微环境的改善和药物的缓释等，在修复外形的同时实现肿瘤的治疗。

张聚良教授总结

近年来乳腺癌治疗理念不断进步，“以患者为中心”的治疗理念强调患者身体、心理、社会功能的一体化康复；精准医疗时代，保乳手术和乳房重建技术发展迅速，乳腺癌手术方案制定愈发个性化、精细化、专业化，二者结合为患者带来了良好获益。期待未来乳腺癌手术变革更上一层楼，助力患者实现更高生存获益和生活质量。

张聚良教授简介

副教授、博士、硕士研究生导师

•空军军医大学西京医院 甲乳血管外科 副主任医师

•中华医学会肿瘤学分会乳腺学组委员

•中国抗癌协会中西整合乳腺癌专委会委员

•陕西省医师协会乳腺甲状腺分会总干事

•陕西省抗癌协会癌症筛查与早诊早治专委会副主任委员

•陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

•陕西省抗癌协会药物治疗专业委员会常委

•承担国家及省部级等课题11项

•第一或通讯作者发表论文38篇，其中SCI论文23篇

•主编或副主编专著4部，参编专著10余部

•第一发明人获得专利3项

•研究方向：新材料乳房修复与重建；乳腺癌的早期诊断、综合治疗及转移复发机制

参考文献：

1. 沈浩元,胡超华. 乳腺癌外科治疗十大热点[J]. 临床外科杂志,2023,31(1):97-100.

2. 国家卫生健康委员会医政医管局. 乳腺癌诊疗指南(2022年版)[J]. 中华肿瘤杂志,2023,45(10):803-833.

3. 郭慧琳,张幸平,唐欣. 166例乳腺癌综合治疗疗效的临床研究[J]. 重庆医科大学学报,2006,31(6):879-882.

4. ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guideline[J]; V1.1; May 2023.

5. 吴炅,张琪. 乳腺癌保乳手术的发展与变革[J]. 中国普外基础与临床杂志,2018,25(2):

129-133.

6. 叶京明,徐玲,刘荫华. 中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南(2022版)解读[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2023,15(9):30-32.