多学科诊疗模式（MDT）即多学科专家共同讨论个性化治疗方案，尤其适用于肿瘤等疾病的诊疗。MDT模式可最大限度避免误诊、误治的案例出现，缩短患者诊断和治疗等待时间，增加治疗方案的可选择性，还可制定个性化治疗手段，改善肿瘤患者预后，同时避免多次转诊、重复检查的弊端，降低患者家庭负担，从而提高患者满意度[1]。

《医师报》邀请济宁医学院附属医院乳腺甲状腺肿瘤病区李雪芹教授分享一例HR+/HER-2+患者的诊疗过程，并请山长平主任结合该病例，探讨MDT在晚期乳腺癌患者中治疗的作用。

01

李雪芹教授分享

一例HR+/HER-2+乳癌患者MDT治疗经验分享

50岁女性，发现右侧乳房肿物2月。查体：右乳中央区皮肤可见红肿、破溃结痂，橘皮样外观明显，无酒窝征，右乳1点乳晕区可触及3×4cm质硬肿物，边界不清，轻压痛，活动度差，余腺体触诊结节感，右侧腋下可触及大小约3×2cm质硬结节，活动度尚可。

辅助检查

2019.02.03超声示：右乳低回声团块(3.4×2.7×3.1 cm)：BI-RADS分级4c级；双乳多发低回声结节：BI-RADS分级4b级；右侧腋下多发低回声结节(2.5×1.4×1.7 cm)：肿大淋巴结可考虑。

2019.02.10胸部CT示：1.双肺多发结节，考虑转移瘤；2.右乳腺软组织肿块(2.8×3.6 cm)，考虑乳腺癌并右侧腋窝多发淋巴结转移；3.左乳腺钙化灶。

镜下描述及诊断意见:

(右乳穿刺标本)润性导管癌 (III级)免疫组化:肿瘤细胞ER(3+，＞90%），PR(2+，约30%)，Her-2 (3+)，Ki-67(+，50-60%)，P63(肌上皮-)。

FISH：诊断：HER-2扩增情况，HER-2基因扩增。

初步诊断：

右乳浸润性导管癌(T4N1M1 Ⅳ期，Luminal B型)；右侧腋窝淋巴结转移；肺转移瘤。

治疗经过：

首次MDT：经外科评估后该患者无手术指征；建议靶向联合化疗抗肿瘤治疗。

治疗方案：予TXH方案（多西他赛+卡培他滨+曲妥珠单抗）治疗2周期（2019.02.17-2019.03.11）。

疗效评价：2019.03.28血常规显示：化疗后出现Ⅳ级骨髓抑制合并右侧大腿脓肿（图2）。2周期化疗后评估疗效部分缓解（PR）。2019.03.30超声显示：右乳低回声结节(2.6×1.4×1.7cm)：化疗后改变，双乳多发低回声结节：BI-RADS分级4级，右侧腋下多发低回声结节（0.9cm×0.7cm×0.9cm）：淋巴结可考虑。

2019.03.30胸部CT显示：1）右乳癌并肺转移、右侧腋窝淋巴结转移化疗术后改变，右乳肿块(1.8×1.2cm)、双肺转移灶及右侧腋窝淋巴结均较前减小；2）左乳腺钙化灶（图1）。

图1 治疗2周期后患者胸部CT对比

再次MDT：患者双肺转移灶及右侧腋窝淋巴结均减小，但出现明显的骨髓抑制和右侧大腿脓肿，再次MDT建议，停止继续化疗，更改内分泌联合靶向抗肿瘤治疗；普外科建议切开引流是治疗脓肿首选治疗方法，若不选择手术，每天生理盐水冲洗脓腔，每周抽吸脓液送检培养，观察是否合并有其他菌群，若感染灶2周无明显缩小，再次沟通手术治疗。感染科提出加强抗感染治疗，疗程至少3周；营养科嘱加强营养支持治疗；精神心理科建议及时反复和患者家属沟通，疏导患者心理压力。

治疗方案：停止化疗，行抗感染治疗及右侧大腿脓肿穿刺置管引流、冲洗。予曲妥珠单抗靶向+醋酸戈舍瑞林卵巢抑制+来曲唑内分泌治疗。曲妥珠单抗开始治疗前应进行左室射血分数(LVEF)的检测，治疗期间须经密切监测LVEF。

疗效评价：2019.05.18MR显示：右侧大腿脓肿较之前有明显的好转（图2）。2019.03.30到2019.08.30，右侧乳房病灶及右腋下淋巴结逐渐变小。2019.08.30心脏超声：左心扩大，升主动脉扩张，二尖瓣反流(少-中量)，三尖瓣反流(少量),左心功能减低(EF 37%)。

图2 治疗前后患者下肢MR结果对比

第三次MDT：患者双肺转移灶及右侧腋窝淋巴结均显著减小，骨髓抑制和右侧大腿脓肿较前明显好转，但是出现严重的心衰情况，心脏射血分数明显下降，第三次MDT建议停止大分子单抗靶向治疗；心内科指出使用盐酸贝那普利片、盐酸多巴胺（小剂量）、呋塞米、螺内酯片和琥珀酸美托洛尔缓释片，改善心衰和心功能，减轻心脏负荷，降低心肌氧耗。普外科建议病情好转后进行手术切除原位肿瘤和转移灶等。

治疗方案：2019.10.25心脏超声：左室扩大，左心功能减低(EF 31%)。于2019.10.26起口服吡咯替尼靶向+戈舍瑞林卵巢抑制+来曲唑内分泌治疗。于2022.05.23行腋下淋巴结根治性切除+右乳切除术。术后治疗方案：吡咯替尼+戈舍瑞林+来曲唑。

疗效评价：心脏EF%逐渐提升，从31%到59%。2022.05.16 PET-CT示：结合病史，右乳癌并肺转移、右腋窝淋巴结转移化疗、靶向治疗及内分泌治疗后：右侧乳腺内软组织病灶，代谢轻度增高，考虑右乳癌治疗后仍有部分肿瘤生物学活性可能性大，右侧腋窝小淋巴结、双肺多发小结节，均无明显代谢活性；左乳小结节及钙化灶，代谢不高。

02

病例总结与思考

本例患者初诊为右乳浸润性导管癌(T4N1M1Ⅳ期，Luminal B型)；右侧腋窝淋巴结转移；肺转移瘤，只能选择解救治疗。在化疗早期出现了Ⅳ级骨髓抑制合并右侧大腿脓肿，增加了治疗的难度。诊疗过程中结合MDT模式，根据患者个人病情变化，制定更有针对性的个性化治疗方案，最终取得良好的治疗效果。本病例在临床中的应用仍存在许多问题，有待后续探索。

03

山长平教授点评

1.MDT指导下的个体化诊疗方案制定在肿瘤治疗中至关重要

MDT是一种新兴的肿瘤诊疗模式，是由多学科资深专家以共同讨论的方式，为患者制定个性化诊疗方案的过程。该患者确诊为右乳浸润性导管癌；右侧腋窝淋巴结转移；肺转移瘤，且在化疗过程中陆续出现Ⅳ级骨髓抑制合并右侧大腿脓肿、及心脏衰竭，通过全院MDT诊疗模式，针对性的制定最佳个性化治疗方案，先抗感染治疗，随后停止化疗，改善心力衰竭，恢复心脏射血分数；同时稳定患者情绪，提高患者对治疗方案的依从性；缩短患者治疗等待时间，最终达到手术切除的指证，并改善预后；减少患者治疗费用，提高患者的生活质量和延长生命周期[2]。

2.基于指南的规范化治疗是肿瘤MDT诊疗的重要基石

MDT以团队协作和规范化诊疗模式为主要特点，根据抗HER-2治疗指南，该患者第一次全院MDT后选择TXH方案治疗（表1）[3-4]。该病例提示曲妥珠单抗开始治疗前应进行LVEF的检测，治疗期间也须密切监测LVEF。出现LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%，LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%时应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF。

在患者射血分数下降时，第三次MDT建议停止曲妥珠单抗和并联合抗心衰治疗，进行恢复心脏功能，待情况好转后再继续抗肿瘤治疗。规范化治疗和MDT的联合应用，明显改善患者病情[5-7]。

表1 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗

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山长平教授总结

随着中国医疗卫生改革的不断深化，中国的肿瘤治疗水平取得长足进步，个体化医疗时代开启。MDT作为契合患者个体化诊疗需求的一种新型诊疗模式，根据患者病情需要选择专家构成，从而提出适合患者的最佳治疗方案，并由相关学科单独或多学科联合执行，可将患者获益最大化。在现代医院管理理念下，MDT规避了传统的个体式经验性诊疗模式的缺点，在推动医院全方位专业化、规范化诊治策略和合理化医疗资源的整合配置方面发挥着重要作用。

专家简介

山长平 教授 济宁医学院附属医院

济宁医学院附属医院 主任医师 硕士生导师

乳腺甲状腺肿瘤病区主任

山东省健康促进与教育学会乳腺疾病防治分会副主委

山东省健康管理协会癌症康复与姑息治疗分会副主委

山东省研究型医院协会分子靶向治疗分会副主委

山东省研究型医院协会肿瘤转移分会副主委

山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会常委

山东省疼痛研究会肿瘤精准治疗分会常委

山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会常委

山东省医学会乳腺疾病多学科联合委员会委员

济宁医学会肿瘤分会副主委

济宁市肿瘤质控中心副主任

专家简介

李雪芹 教授 济宁医学院附属医院

济宁医学院附属医院乳腺甲状腺肿瘤病区主治医师

山东省老年学与老年医学学会第一届乳腺专业委员会委员

山东省老年学与老年医学学会生物靶向治疗专业委员会第二届委员

山东省临床肿瘤学会肿瘤放射治疗专家委员会第一届青年委员会委员

山东省健康管理协会首届消化道肿瘤防治专业委员会委员

山东省老年医学学会第一届乳腺综合治疗专业委员会委员

参考文献：（滑动查看）

[1]Louise M ,Soraya C ,Hassan E , et al. Streamlining the Multi-Disciplinary Team Meeting: The Introduction of Robust Pre-Preparation Methods and Its Effect on the Length of Case Discussions.[J]. Journal of multidisciplinary healthcare,2023,16.

[2]Owain B ,Rahul D . Multidisciplinary team approach in breast cancer care: Benefits and challenges.[J]. Indian journal of pathology & microbiology,2020,63(Supplement).

[3]王英哲,殷咏梅,江泽飞.2023年CSCO《乳腺癌诊疗指南》更新要点解读[J].中国肿瘤外科杂志,2023,15(03):209-213+218.

[4]CSCO乳腺癌诊疗指南(2017.V1)重磅颁布[J].中国全科医学,2017,20(15):1844.

[5]梁晓玲,代广全.曲妥珠单抗与帕妥珠单抗联合化疗在HER2阳性乳腺癌患者辅助治疗中的安全性分析[J].中国实用医药,2023,18(17):103-105.

[6]朱平,吕泓,柏乾明,等. HER2阳性乳腺癌新辅助治疗疗效临床病理学分析[J]. 中华病理学杂志,2023,52(9):907-911.

[7]Sandra O ,Emanuele P ,Barbara P , et al. Biomarker dynamics affecting neoadjuvant therapy response and outcome of HER2-positive breast cancer subtype.[J]. Scientific reports,2023,13(1).