随着今年SGO-ASCO-ESMO大会相继落幕，很多研究上的惊喜都正在转化成为临床实践。在妇科恶性肿瘤研究方面，进展颇丰，尤其是宫颈癌领域，可用“革故鼎新,方兴未艾”来形容，部分研究有望改变临床治疗格局。《医师报》特邀陕西省肿瘤医院妇瘤病院赵西侠教授从早期宫颈癌手术、局部晚期宫颈癌放化疗，以及晚期及复发性宫颈癌治疗三方面，盘点2023年宫颈癌关键诊疗进展。

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宫颈癌手术

既往国内外指南对于ⅠA2及ⅠB1期宫颈癌均推荐根治性切除（包括广泛宫颈切除或广泛子宫切除），但对于这种历经120年余的标准术式，并无RCT证实其比非根治手术NRS（Non-radical surgery）/保守型手术(包括宫颈锥切术、子宫颈切除术及单纯子宫切除术)肿瘤学结局更好。

目前基于ConCerv研究[1]和SHAPE研究[2]结果，2023年NCCN宫颈癌指南定义，保守型手术标准为ConCerv标准：包括无LVSI（淋巴脉管间隙浸润）、锥切边缘阴性、鳞状细胞癌（任何分化程度）或普通型腺癌（仅为1或2级）、肿瘤大小≤2cm、浸润深度≤10mm、影像学未见转移性病灶。(此6条标准为早期低危型宫颈癌)。

保守型手术方式为：对于早期低危型宫颈癌，保留生育者切缘阴性的锥切+盆腔淋巴结切除术或SLN绘图；不保留生育者筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结切除术或SLN绘图。保守性手术精粹是省略了宫旁和阴道上段切除，降低了手术难度、手术并发症和后遗症，提高患者术后的生活质量。

图1 2023年NCCN宫颈癌指南

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局部晚期宫颈癌

局部晚期宫颈癌在FIGO2018指南中，广义的分期标准定义为ⅠB3-ⅠVA期。对于局部晚期宫颈癌患者，标准治疗方案近20多年没有改变，首选同步放化疗（体外放疗+腔内后装放疗+铂周疗）。在接受这种标准治疗的局部晚期宫颈癌患者中，大部分患者能实现根治，5年生存率约65%~70%，但有40%疾病会复发。

因此，如何进一步提高局部晚期宫颈癌治疗效果，极具临床价值。从晚期或复发性宫颈癌中我们看到免疫治疗令人瞩目的效果，免疫治疗的地位向前推进，对于局部晚期宫颈癌，标准同步放化疗基础上增加免疫治疗能否进一步提高疗效，是医生都特别关心的问题。

去年CALLA试验[3]公布了结果：与单独的同步放化疗相比，度伐利尤单抗（PD-L1单抗）联合同步放化疗未能显著改善局晚期宫颈癌患者的PFS，该试验未达到阳性结果。CALLA试验似乎为局部晚期宫颈癌增加免疫治疗获益“蒙上阴影”，但2023年ESMO公布的Keynote-A18试验[4]，让我们看到更多希望。Keynote-A18与CALLA试验类似，是一项全球多中心的Ⅲ期临床试验：帕博利珠单抗联合同步放化疗对比安慰剂联合同步放化疗 治疗高危的局部晚期宫颈癌，主要终点为PFS和OS。

图2.Keynote-A18的试验设计

Keynote-A18研究的首次中期分析结果：共纳入1060例患者，其中试验组（免疫+CCRT）529例，对照组（安慰剂+CCRT）531例；两组的中位PFS均未到达。帕博利珠单抗+CCRT可显著提高患者的无进展生存期（HR=0.70，95%CI：0.55~0.89；P=0.0020）；本试验提示免疫+CCRT可考虑作为这部分患者的新疗法，对于局部晚期宫颈癌，可以实现免疫+放化疗1+1＞2的协同效果。

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晚期及复发性宫颈癌

总体而言，宫颈癌可通过手术、放疗得以有效治疗，但仍有部分患者会出现复发或转移，而出现转移的患者治疗选择十分有限，中位总生存期6~9个月左右，亟需更好的治疗方案。

基于KEYNOTE-158研究[5]，从2019年NCCN指南开始推荐帕博利珠单抗用于化疗中或化疗后疾病进展、PD-L1表达（综合阳性评分≥1）阳性的复发或转移性宫颈癌的二线治疗。

目前，晚期及复发性宫颈癌二线治疗，除了传统化疗，可选择的治疗方案仍屈指可数。随着免疫治疗进入晚期或复发性宫颈癌的一线治疗，可以预见免疫治疗耐药将会给二线用药带来新挑战。

抗体药物偶联物（ADC），是治疗宫颈癌的一类全新靶向药。Tisotumab vedotin（蒂索瘤抑菌素, Tivdak，TV）作为ADC类药物之一，在宫颈癌治疗的研究数据最多。最早InnovaTV 204试验[6]，共纳入了101位复发或转移性宫颈癌患者，这些患者在入组前都接受过化疗但病情进展，给予Tisotumab vedotin，每三周给药一次，每次2.0mg/kg，结果显示有效率（ORR）为24%，基于此，美国FDA在2021年9月20加速批准Tisotumab vedotin上市。

2023年ESMO大会公布了Tivdak在宫颈癌的Ⅲ期阳性结果（innovaTV301试验[7]）。该试验针对经过标准双药化疗±贝伐珠单抗±抗-PD-(L)1治疗后出现疾病进展的符合条件复发转移患者，按照1:1比例被随机分为TV单药治疗组或研究者选择的传统化疗组。值得注意的是，其中63.9%的患者之前接受过贝伐珠单抗治疗，27.5%的患者之前接受过抗-PD-(L)1治疗。

研究结果显示，与化疗相比，TV组OS获益（HR 0.70；95% CI 0.54-0.89；P=0.0038），及PFS均获益（HR：0.67 ；95% CI, 0.54-0.82；P<0.0001）。且TV治疗后安全性可控制且可耐受。目前最新2024版NCCN指南将Tisotumab vedotin从既往二线治疗其他推荐提升至首先药物推荐。

图3 2024版NCCN宫颈癌指南

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赵西侠教授总结

近年来，宫颈癌领域仍不断涌现出众多重磅的研究，这些研究中有新药研发的临床数据，也有对传统治疗模式的革新与探索，相信治疗理念的不断优化，新药物新疗法的不断问世，将持续给宫颈癌的治疗效果“锦上添花”，为宫颈癌患者带来了更多生存的希望与质量。

专家简介

赵西侠 教授

陕西省肿瘤医院

陕西省肿瘤医院 妇瘤病院 主任医师 硕士生导师

陕西省突出贡献专家

中华医学会妇科肿瘤分会委员

中国宫颈癌防治研究委员会常务委员

陕西省医学会妇科肿瘤分会第一届、第二届主委

陕西省医学会妇科肿瘤分会名誉主委

陕西省抗癌协会妇科肿瘤专委会名誉主委

陕西省性医学会妇科肿瘤分会名誉主委

陕西省健康促进委员会妇科肿瘤分会名誉主委

陕西中医药大学兼职教授

中国红十字会“同心▪共铸中国心”委员会陕西省分会副主席

陕西省医疗事故评审鉴定专家

中国医学核心期刊发表65篇，SCI收录6篇

主持国家级、省级、厅级科研项目16项，国家级在研项目3项，其中“宫颈癌ⅡB期半量放疗后再行根治术的临床研究”，专家鉴定属于国内领先水平，荣获省级科技进步二等奖

主编专著《现代妇科肿瘤》、参编专著《中国妇科肿瘤学》《中华妇产科学》 2部，著字5万余

中标省科技厅统筹重点项目《Truebeam 系统进行宫颈癌容积调强剂量学研究》

参考文献：（滑动查看）

[1] Schmeler KM, Pareja R, Lopez Blanco A, et al. ConCerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(10):1317-1325.

[2] Marie Plante,Janice S. Kwon, Sarah Ferguson, et al. An international randomized phase III trial comparing radical hysterectomy and pelvic node dissection (RH) vs simple hysterectomy and pelvic node dissection (SH) in patients with low-risk early-stage cervical cancer (LRESCC): A Gynecologic Cancer Intergroup study led by the Canadian Cancer Trials Group (CCTG CX.5-SHAPE). Journal of Clinical Oncology 2023 41:17_suppl, LBA5511

[3] Mayadev J, Nunes AT, Li M, et al. CALLA: Efficacy and safety of concurrent and adjuvant durvalumab with chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone in women with locally advanced cervical cancer: a phase III, randomized, double-blind, multicenter study. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(7):1065-1070.

[4] Lorusso D, et al. Pembrolizumab plus chemoradiotherapy for high-risk locally advanced cervical cancer: A randomized double-blind, phase 3 ENGOT-cx11/GOG-3047/KEYNOTE-A18 study. ESMO Congress 2023, LBA38

[5] Chung HC, Ros W, Delord JP, et al. Efficacy and Safety of Pembrolizumab in Previously Treated Advanced Cervical Cancer: Results From the Phase II KEYNOTE-158 Study. J Clin Oncol. 2019;37(17):1470-1478.

[6] Coleman RL, Lorusso D, Gennigens C, et al. Efficacy and safety of tisotumab vedotin in previously treated recurrent or metastatic cervical cancer (innovaTV 204/GOG-3023/ENGOT-cx6): a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2021;22(5):609-619.

[7] Vergote I, Randall L, Kalbacher E, et al40 InnovaTV 301/ENGOT-cx12/GOG-3057: tisotumab vedotin vs investigator’s choice chemo in second- or third-line recurrent or metastatic cervical cancerInternational Journal of Gynecologic Cancer 2021;31:A1.