宫颈癌为女性四大恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，是导致发展中国家女性死亡的常见病因。早期宫颈癌多以手术治疗为主，中晚期宫颈癌病情相对复杂，患者预后较差，其治疗以同步放化疗为基础。近年来，除了放化疗之外，靶向治疗及免疫治疗等领域也在积极探索，受到临床的广泛关注[1]。此次《医师报》特别邀请北京大学肿瘤医院肿瘤放疗科李小凡教授分享宫颈癌根治性放疗的内外结合、术后放疗、同步放化疗等相关内容。

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内外结合，抗肿瘤路上的最佳伙伴

放射治疗在临床上开展较早，具有创伤小、疗效显著等优点，适用于各期宫颈癌，是既往中晚期宫颈癌的首选治疗方案。宫颈癌的放疗主要分为根治性放疗和术后放疗两部分，现阶段，根治性放疗是局部晚期宫颈癌的标准治疗方案[2]，包括远距离体外照射（体外照射）和近距离腔内照射（后装治疗）两种方式，前者包括三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）等，通过提高靶区剂量，限制盆腔及腹部器官的剂量，增强疗效的同时降低相关毒副反应的发生风险，后者则以腔内近距离放疗（ICBT）为主，其治疗更为精准，可提高肿瘤的局部剂量，降低周边器官受量，进一步保护正常组织，有利于改善患者预后。目前临床通常应用外照射联合内照射治疗方案，达到根治性效果。研究显示，IMRT和3D-CRT两种放疗方式在宫颈癌根治性放疗中均取得良好疗效（图1），而IMRT可以对转移淋巴结实现更高的放疗剂量，显著降低宫颈癌局部复发和远处淋巴结转移[3]。

图1倾向评分匹配后宫颈癌患者两种放疗方式的根治性放疗后生存曲线[3]

《宫颈癌诊断与治疗指南（2022年版）》[4]指出，若存在手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移任一高危因素，术后均需辅助放化疗。术中/后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵等中危因素，根据NCCN指南的Sedlis标准（表1），术后需辅助盆腔放疗或放化疗。如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深间质浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术后放疗。

因国内病理连续切片数与NCCN指南相关合作医院尚有差距, 采用Sedlis标准还需结合患者情况进行个体化考虑。

表1宫颈癌合并中危因素者术后盆腔放疗指征

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同步放化疗，抗肿瘤的最强杀手

同步放化疗是指同时接受化疗及放射线治疗，用小剂量化疗加强放射治疗效果。既往研究认为，宫颈癌属于化疗低敏感性肿瘤，因此，临床多采用放化疗联合治疗宫颈癌，在放疗基础上利用化学药物杀死肿瘤细胞，达到抗肿瘤目的[5]。

目前，指南推荐在放疗期间进行含铂类方案的增敏化疗，首选顺铂周疗或以顺铂为基础的联合化方案[4]。由于放疗的特殊性，一般要求在8周内完成，尽量避免延长照射时间。当外照射进行3-5周时，肿瘤可见明显缩退，适时联合内照射，将放射源精准置于肿瘤区域，给予大剂量照射，提高局控率、肿瘤退缩率、肿瘤特异性生存率和总生存率。

若患者无法耐受顺铂，可以选用其他铂类替代；对于部分极高危的局部晚期宫颈癌患者，复发转移率较高，可给予双药联合方案以降低远处转移的风险，2023ESMO会议最新报道的KeyNoteA18研究结果显示了免疫治疗在高危型局部晚期宫颈癌患者中的作用，在放化疗基础上进一步提高了患者的生存。

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图像引导，助力提高靶区准确性

宫颈癌的靶区包括肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV），任何放疗的成功实施均有赖于靶区的精确定位，包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制等。合理的靶区勾画不仅是治疗成功的重要因素，同时减少放疗并发症的发生。

ICBT被认为是局部晚期宫颈癌安全有效的经典治疗措施，发挥着无法替代的核心作用。得益于医学影像设备成像精度的提高和图像融合技术的发展，ICBT已走出仅依赖单一影像引导的模式，向图像引导的近距离治疗（IGBT）发展[6]。

传统的近距离放疗计划依据二维图像进行设计，剂量参考点只能反映局部剂量，无法反映整个盆腔的受量情况，且二维近距离放疗无靶体积概念，未考虑肿瘤大小、形状、位置等多种因素的影响，无法对宫颈癌患者进行个体化治疗。近年来，图像引导的腔内后装治疗取得长足发展，基于CT等图像引导的三维后装治疗已逐渐取代基于X线的二维后装治疗[7]，如何对不同影像采集技术取长补短进行多模态成像融合以精确肿瘤靶区定位、筛选临床获益人群、个体化剂量雕刻，是局部晚期宫颈癌近距离治疗成败的关键因素，未来仍需不断探索。

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李小凡教授总结

根治性同步放化疗仍然为中晚期宫颈癌的主要治疗方式。随着医疗水平的不断提升，其应用技术逐渐优化、可用药物日益丰富，为中晚期宫颈癌的基础治疗提供了良好保障，医护人员应选择适宜放化疗方案，规范放疗操作，提升靶区勾画水平，促进多学科合作。

专家简介

李小凡教授

北京大学肿瘤医院肿瘤放疗科

副主任医师，医学博士

学术任职：

中华医学会放疗分会妇瘤学组委员

CRTOG放射免疫工作委员会委员

中日医学科技交流会热疗专业委员会青委

中日医学科技交流协会医药发展与健康促进分会委员

中国毒理学会特种医学专业委员会委员

北京乳腺病防治学会专业委员会委员

专业方向：

研究方向为妇科肿瘤精确放疗和综合治疗

参考文献：（滑动查看）

[1]穆红茹.中晚期宫颈癌的非手术治疗进展[J].医学信息,2022(015):035.

[2]Thomas RJ, Provenzano D, Goyal S, et al. Trends in guideline-adherent chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer before and after the affordable care act[J].Gynecol Oncol, 2022,166(1):165-172.

[3]饶慧婷，冯涛，毋楚樊，等. 基于倾向评分匹配分析调强放疗在宫颈癌中的应用研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2023,32(05)：415-421.

[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.宫颈癌诊疗指南(2022年版)[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会官网,2022,04:11.

[5]寇玲娜，李旻珉，黄铭琪，张涛.放疗后辅助化疗在局部晚期宫颈癌中的应用研究进展[J].现代医药卫生, 2020, 36(18):5.

[6]马辰莺，徐晓婷，周菊英. 宫颈癌多模态融合图像引导近距离放射治疗发展现状[J]. 中华放射医学与防护杂志,2022,42(12)：1004-1009.

[7]李世婷综述，陈绍俊审校.中晚期宫颈癌近距离放疗技术的研究进展[J].癌症进展, 2023, 21(7):711-713.