胰腺坏死发生于约15%~20%的急性胰腺炎患者，其中约1/3会继发感染即胰腺坏死感染（IPN），临床诊断IPN有哪些可参考的指标？确诊后又该如何干预？对此，《医师报》在“第十届重症急性胰腺炎专题研讨会暨2023年江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间，特别专访了中国人民解放军东部战区总医院重症医学科李百强教授。

IPN早期诊断实现跨越式进步

 “胰腺坏死感染的诊断与治疗是重症胰腺炎救治中的核心问题之一。” 李百强教授指出，对于IPN的诊断而言，应努力避免误诊和漏诊，误诊可能导致错误的干预，尤其是不恰当的提早干预，漏诊则可导致治疗延迟，进而出现脓毒症乃至死亡。需综合患者的临床表现、实验室指标、影像学检查等方面进行早期诊断。

临床表现方面，患者可表现为发热、腹胀、腹痛、恶心呕吐、低血压、心率加快、呼吸急促，甚至在IPN早期即出现感染性休克表现。当胰腺炎患者出现发热时，需注意排除急性化脓性扁桃体炎、肺炎、病毒性感冒、血源性感染以及其他隐匿性感染，发热虽然特异性不是很强，但依然是IPN早期较为典型和突出的表现。需注意，有一部分患者进展为IPN的初期，仅表现为原因不明的心率增加，临床上要高度警惕。除此之外，器官功能异常也有助于IPN的诊断，包括新发的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能损害（AKI）、腹腔高压（IAH），或上述情况经治疗已好转后再次恶化。

实验室检查方面，主要包括白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）动脉血乳酸检测等，其中白细胞计数可有明显的跳跃式上升，CRP特异性不强，动脉血乳酸升高，PCT可在SAP早期升高、继之下降一段时间，如再次出现显著升高需警惕IPN。

影像学检查中，以全腹部CT最为重要，CT可清晰显示胰腺和胰周器官、组织的图像，发生胰腺坏死感染时CT上可有“气泡征”这一特征性改变。

“但上述这些指标对IPN的早期诊断效果并不是十分理想。” 李百强教授说：“而二代测序技术的应用则打通了这一‘堵点’，实现了IPN早期诊断的跨越式进步。”

“宏基因组二代测序（mNGS）是一项近年来新兴的高通量感染检测技术，已逐渐被报道在复杂感染性疾病、危重症、罕见病以及遗传性疾病（包括遗传性胰腺炎）的临床诊断方面具有明显优势，我们团队也在IPN的早期诊断上对mNGS的作用进行了探索，初步来看，mNGS发挥了重要作用。”

胰腺、胰周穿刺标本的病原菌培养是诊断胰腺坏死感染的金标准，但微生物培养周期长，检测阳性率较低，且留取标本所采用的细针穿刺（FNA）操作可能增加胰腺坏死感染风险，因此，国际权威指南均已不再推荐，而mNGS检测时效性强，且在实践中证明与病原菌培养结果相符率较高，在高度怀疑胰腺坏死感染的病人中诊断价值很高。

“我们对临床高度怀疑为IPN的重症胰腺炎患者胰周引流液进行了mNGS检测，相比于引流液培养，其耗时更短、病原菌覆盖率高、阳性率更高，再同时联合血mNGS检测以及部分检出微生物的耐药基因检测，使得其诊断价值得到更大提升，二者把IPN的诊断向前推进了一大步。”李百强教授表示，需要注意的是，在mNGS检测出的多种微生物中，何者为致病菌，需要结合患者具体情况以及患者所在ICU微生物的流行病学进行综合分析研判，除此之外，当血mNGS结果为阳性时，要注意排除胰外感染的可能，需要抽丝剥茧、排除其他情况方可进一步明确IPN的诊断。如何看待检测出的病原体的致病性、耐药性，以及早期诊断IPN给患者所带来的远期获益究竟如何，仍需要高质量前瞻性研究进一步证实。 

建立IPN“阶梯治疗四步法”模式

在干预流程上，东部战区总医院不断总结救治经验，形成了IPN “阶梯治疗四步法”。第一步是经皮穿刺置管引流；第二步是以介入微创方式置入黎氏双套管，进行持续负压冲洗引流；第三步是在黎氏双套管建立成熟窦道的基础上，必要时以内镜，包括软镜（胃镜）、硬镜（经皮肾镜）等，对坏死组织进行内镜下清除，可加快坏死清除进程，但需警惕出血等并发症；如通过前面三步单独或联合治疗，患者病情仍无明显好转，感染仍在进行性加重，器官功能进一步恶化，或出现严重并发症时，即应考虑第四步，即手术治疗。在“四步法”临床应用的过程中，并非严格按照1234的顺序进行，而是要综合病人器官功能、病情演变等具体情况，适时选择合适的方式进行干预。

近来有研究指出，一部分IPN患者单纯通过恰当的抗生素治疗即可实现治愈，这提示，并非所有的IPN都要在确诊后立刻进行微创或外科干预，对传统的IPN外科引流提出了挑战。“要注重治疗的个体化。”李百强教授强调，如果器官功能状态相对较好，即便坏死范围很大、感染较重，留给抗生素的治疗空间依然是很大的，尤其是近年来诸多新型抗生素在临床的投入使用，药效值得肯定。

李百强教授还提到，全国范围内，重症胰腺炎患者大多散落在多个不同科室，因不同医院救治IPN的模式不尽相同，各有侧重。以微创引流为例，内镜引流创伤小，病人耐受性好，经胃引流后胰腺及胰周坏死组织可被胃液消化而利于尽早清除，成为消化科治疗IPN的主要武器。若单纯行微创置管治疗，有时会出现坏死组织腐烂程度不够、不易清除的情况，但总体而言，通过CT引导下的微创穿刺精确置管来构建一个立体的、高效的引流体系，并加强手工冲洗，可成功治愈很多大范围坏死感染的患者，从而避免因坏死组织长期腐蚀所致的出血、脓毒症休克等严重并发症，降低手术干预率，更容易受到重症医学科、介入科的青睐。当然，需注意不同中心的内镜引流以及微创穿刺置管的技术存在差异，在这种情况下，多学科协作显得极为重要，充分开展多学科联合诊疗，取长补短，有利于制定更加准确、恰当的个体化治疗方案。

此外，质量控制在规范IPN的诊疗中格外重要，李维勤教授牵头在江苏省成立了全国首个重症急性胰腺炎单病种质控小组，期待通过质控形成规范化诊疗流程，排除地域性因素、医院及科室差异等影响，推动我国重症胰腺炎治疗水平的不断提升。

医院特色

东部战区总医院：一个团队的MDT实现重症胰腺炎的全程管理

李百强教授表示，东部战区总医院重症医学科治疗重症胰腺炎以重症+微创+外科为主要临床特色，在重症胰腺炎合并腹腔出血、腹腔感染、消化道瘘等并发症的处理上积累了丰富经验。在李维勤教授的牵头下，完成了治疗模式的“多合一”，实现了团队自身的MDT诊疗，将重症胰腺炎患者的ICU器官功能支持、IPN的微创引流、外科手术、ICU后康复以及出院后长期随访合而为一，很大程度上降低了在保守治疗、微创干预和外科手术的选择中所带来的矛盾冲突，从而更利于为患者救治提供最佳方案。此外，李维勤教授积极牵头开展多中心RCT研究，为重症胰腺炎救治中面临的重要、疑难问题努力提供高质量的临床证据。

在既往的诊疗模式中，患者进出ICU前后的治疗存在一定程度的割裂，东总重症胰腺炎中心则实现了单中心、精细化、全流程管理，并利用网络手段、手机APP等，将重症胰腺炎患者从在院治疗、离院康复以及长期随访和健康管理，都纳入到了治疗体系中，形成入院-出院-随访一体化。

“2016年有一项研究显示，重症脓毒症患者除了在院内经历的2个死亡高峰外，更让人触目惊心的是，在离院后3个月到两、三年的时间中，还存在第三个死亡高峰，而且这个死亡率的高峰更是远远高于前面两个，可见一体化治疗延伸至出院后的重要性，这也是重症医学发展的大趋势，当前，重症医学已由传统的ICU内监护救治演变为ICU前监测-干预-预防、ICU内监护救治和ICU后长期随访管理。”

随着中心的影响力越来越大，全国各地的急性胰腺炎患者纷纷来院就诊，重症患者比例达80%以上，胰腺坏死感染者不在少数，目前中心正努力完善胰腺坏死感染诊疗的标准化流程，并持续为全国同行提供诊疗培训、搭建科研和交流平台，努力为重症胰腺炎患者提供更优质、高效的医疗服务。