近年来，肿瘤免疫治疗飞速发展，给肿瘤患者的治疗带来了希望。作为主要的免疫治疗方法，免疫检查点抑制剂（ICI）在治疗恶性肿瘤方面取得了显著成功。然而，随着接受免疫治疗的患者群体不断增加，在临床应用过程中，免疫相关的不良事件（irAEs）逐渐凸显[1]。北京协和医院呼吸与危重症医学科斯晓燕副主任医师告诉《医师报》记者，免疫治疗相关不良事件识别与管理考验着每位从事肿瘤和科研的医生，需要全面认识，遇到复杂棘手情况可多学科诊治。

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免疫检查点抑制剂不良事件早诊断、早处理

ICI是肿瘤领域新一代抗肿瘤药物，现已被批准用于多种肿瘤类型，包括肺部肿瘤、妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤、黑色素瘤等。ICI带来了的临床获益，但随着接受免疫治疗的患者群体不断增加，在临床应用过程中，免疫相关的不良事件（irAEs）逐渐凸显，且与其他抗肿瘤药物的不良反应差别较大，临床表现多样，个体差异显著。常见的irAEs包括ICI相关皮肤毒性（如皮疹、瘙痒等）、ICI相关内分泌毒性（如甲状腺功能异常等）、ICI相关胃肠毒性（如结肠炎等）、ICI相关免疫性肺炎、ICI相关肝脏毒性等。

ICI相关肾毒性、ICI相关心脏毒性（如心肌炎等）、ICI相关神经毒性（如重症肌无力）发生率较低[2]。多数不良反应均可采用糖皮质激素进行治疗，但不同不良反应的治疗不尽相同。因此，需要开展多学科协作综合治疗，与亚专科专家密切探讨诊疗方案。如严重的皮肤不良反应需要邀请皮肤专科医生进行会诊并制定治疗方案，ICIs相关结肠炎则需要在消化科医生协助，必要时通过结肠镜检查鉴别诊断。

医生还需定期开展科普讲座，加强患者教育，让患者知晓各种不良反应表现，告知患者出现不适或异常情况后及时前往医院就诊。此外，建议患者用药前进行基线评估，包括既往病史、影像学检查、血液学检查、心血管检查等，治疗期间定期随访监测各项指标[3]。

由于病因机制的差异，免疫治疗相关性不良反应与其他病因所致疾病的治疗方式有所不同。以腹泻为例，普通胃肠炎通常由病原感染引起，需要接受抗感染治疗，而肿瘤免疫治疗相关性结肠炎患者需要接受糖皮质激素治疗。因此，接受ICI治疗的患者若用药后出现腹泻，需要通过粪便检查进行鉴别诊断，确定病因后选择合适的治疗方式。

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ICI临床试验开展时需系列措施保障受试者权益

近年来，肿瘤领域新药研制步伐越来越快，新药种类逐渐增多。目前，靶向药物、免疫治疗、抗体偶联药物相关的临床研究较多。伦理委员会是临床试验受试者权益保护的监督机构，主要对研究者及申办者的资质、工作经验及试验方案的科学性进行审核。临床研究开始前必须接受伦理审查，伦理委员会将查看前期研究的不良反应情况，并详细了解药物作用机制，综合评估患者获益及风险。

此外，参加临床试验的受试者可能会得到医生或研究者更多关注，受试者定期随访并接受全面检查和评估。若出现严重不良反应，将根据研究方案中的相关处理要求及时对症治疗，并在24小时内报告伦理委员会和临床试验机构所在地区的监管部门。在临床试验期间，研究者会跟踪并记录受试者使用新药期间发生的任何不良事件，结合患者情况判断是否与药物相关，参照CTCAE标准对不良事件分级，依据级别采取相应治疗措施。

对于大部分2级以及3级irAEs需暂停给药，对于4级以上及某些特定的3级irAEs需永久停药。部分出现3级irAEs的患者停药后降至1级，可在谨慎权衡利弊后考虑是否重启ICI[3]。关于ICI重启的文献研究较少，irAEs缓解后是否重启、何时重启ICI治疗目前尚无统一标准答案，通常根据医生临床经验判断。部分重启患者会再次出现irAEs，irAEs复发的严重程度具有明显个体化差异。

为保护患者利益，任何新药用于人体之前都必须经过临床前安全评价，并由国家药品监管机构组织专家审核其安全数据。

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临床试验受试者用药注意事项

在新药进入临床试验阶段前，其药代动力学研究会详细阐明药物半衰期、代谢方式、配伍禁忌等，详细说明新药与其他药物联合使用时是否需要减量使用或慎用。

针对二线治疗患者的临床试验，通常为了排除先前临床用药的干扰，需要停止使用原来药物一段时间（洗脱时间）后再进行新药的临床试验，洗脱时间参照研究设计中设定的药物洗脱期。

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合并慢性基础病者，疾病稳定期可入组临床试验

目前，临床研究对入组患者有一定的筛选标准，每个临床研究不尽相同。对于合并慢性基础疾病的患者，多数临床研究要求患者处于疾病稳定期，如高血压患者血压控制稳定，慢性阻塞性肺病患者近期未出现急性加重，冠心病患者近期未出现过心绞痛、急性心梗。部分研究考虑到药物安全性，可能会排除合并某些基础疾病的患者。

斯晓燕教授总结

肿瘤患者接受ICI治疗后，大多数irAEs经过规范诊断和治疗可减轻或消失，若不能尽早识别并治疗，则可能导致患者发生严重irAEs，中断或终止ICI治疗，不仅影响整体治疗效果，更会增加死亡风险。

临床医生应加强患者教育，切实贯穿“预防-评估-诊断-治疗-随访”全流程，早期识别、及时合理治疗、多学科诊治是irAEs识别和管理的关键。目前，多项免疫治疗相关临床试验正在进行中，期待未来取得新的突破，打开免疫治疗的新局面。

斯晓燕教授简介

北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师

•2015年在美国Emory大学做访问学者

•掌握呼吸内科常见疾病的诊治，目前主要

研究方向为肺癌的诊治，参与多个肺癌新

药的临床研究。在肺小结节诊治，肺癌靶

向治疗、化疗、免疫治疗，肺癌脏器转

移、并发症处理方面有丰富的临床经验

•中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业青年

委员会常务委员

•北京整合医学学会介入诊疗转化医学分会

常委

•北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委

员会委员

•中国肺癌防治联盟预防委员会、全程管理

委员会、青年委员会委员

参考文献：

[1] 吴皎, 杨润祥. 免疫检查点抑制剂相关不良事件识别与管理[J]. 中国临床医生杂志, 2023, 51(10): 1135-1137.

[2] 赵红.免疫检查点抑制剂的毒性管理[J].延安大学学报（医学科学版）,2023,21(2):1-7.

[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023版）[M]. 北京：人民卫生出版社, 2023.