肺癌，是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。2022年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的 23.9%，同样排名第1位[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右。研究发现，肺癌患者的生存时间与其临床诊断发现的早晚密切相关[3]，因此，为改善肺癌患者预后，延长生存，尽早做出明确诊断并开展规范化治疗至关重要。此次，《医师报》特别邀请北京胸科医院于大平主任为我们讲述肺癌患者诊疗的相关内容。

一例肺癌患者的诊疗过程

患者胡某某，女，72岁，于1月前体检行胸部CT提示右肺磨玻璃阴影。无咳嗽、咳痰，无咳血，无发热、胸痛、声音嘴哑，无盗汗、芝力、气短、消瘦。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断“右肺阴影 恶性肿瘤可能性大”。2023年11月1日，患者全麻下行单孔胸腔镜右肺下叶切除+右肺上叶部分切除+右肺中叶部分切除+恶性肿瘤系统性纵隔淋巴结清扫+保留神经+粘连松解肺修补手术。切口愈合等级：II/甲。

病理诊断：腺癌 pT1N0M0 Ia期。患者术后恢复较好，一周左右出院。

VTE评估：中危 低 药物预防或机械预防措施

于大平主任点评

鉴别多原发和转移 精准制定治疗方案

肺转移瘤的主要特点为：多为两肺多发性病灶，边缘光滑，软组织密度肿块。本例患者术前影像学检查结合术后病理结果，下叶、中叶、上叶三个肿瘤均为原发。上叶、中叶肿瘤不但是T1，且分期很早，中叶肿瘤无明显实性成分，上叶以磨玻璃成分为主，下叶是明显的实体瘤，出现时间至少在三个月到半年左右，考虑为第一原发。此外，肺转移瘤可能同时存在其他部位肿瘤。以该患者为例，若下叶病灶出现了其他肺叶转移，很可能同时伴随对侧肺及其他远处部位转移，但尚无发现其他病灶，故认为三者均为原发。

新辅助治疗显著提升肺癌患者治疗效果

老年女性肺癌无淋巴结转移者应考虑进行放疗。通常情况下，虽然患者进行手术可完全切除肺部肿瘤，且彻底清扫纵隔淋巴结，但仍不能完全排除有残存的肿瘤细胞存在，为了防止淋巴转移复发，需要进行放疗。该患者虽无纵隔淋巴结转移，但瘤体偏大，且术后基因检测EGFR基因突变阳性，提示靶向治疗有效，因此患者术后一个月进行口服靶向药物治疗。老年女性患者通常不建议化疗，疗效不显著且副作用较大。

在需要进行辅助治疗的患者中，对于局部晚期非小细胞肺癌患者，为了能达到更好的手术效果，延长远期生存，通常需要进行术前辅助治疗。驱动基因阳性患者至少进行3个月靶向治疗，驱动基因阴性的患者进行免疫治疗+化疗，两种治疗方案疗效均较好。驱动基因阴性的患者多为鳞癌，应用免疫治疗+化疗疗效显著；驱动基因阳性的肺腺癌患者接受靶向辅助治疗效果非常理想。

综合治疗，使患者获益最大化

手术时，需要彻底切除检查到的病灶及高度考虑为恶性肿瘤的肺结节，但也应结合患者心肺功能、耐受程度、年龄等方面综合考虑。本例患者中叶、上叶的结节术前评估均属于高危结节，右下肺影像学基本可以确定为肿瘤，术前评估确定手术范围，手术达到根治目的，患者恢复理想，术后配合靶向药物治疗将有很大几率实现远期生存。

综合治疗是目前肺癌治疗的发展趋势，如化疗联合免疫治疗、化疗联合贝伐珠单抗治疗等。手术方式、时机的选择需要视患者实际情况来定。部分肺癌患者合并其他疾病（如肺结核）需要进一步考虑手术难度及患者肺功能状况。对于术后辅助治疗，目前认为术后免疫治疗联合化疗周期应与术前一致，且治疗结束后需要继续进行免疫维持治疗。随着靶向药物、免疫药物疗效不断提高、副作用逐渐降低，临床用药的操作空间不断增加，综合治疗模式也在不断更新。最近的研究发现，肺癌患者综合治疗后可以显著延长生存期，降低复发转移风险。

目前，肿瘤MDT日渐规范，对于III期及以上患者，必须经过MDT讨论才能确定治疗方案，多学科会诊将围绕患者具体身体状况、肿瘤发生部位等内容进行探讨，制定个体化治疗方案。术前未确认III期肺癌但术后病理显示分期为III期的患者，同样需要进行MDT来确定术后辅助治疗方案。

于大平主任总结

随着治疗手段及治疗药物的不断更新，肺癌生存期不断延长，患者可以通过多种手段的综合治疗，获得良好的生活质量。手术治疗仍是肺癌首选和最主要的治疗方法，免疫治疗药物联合放化疗作为辅助治疗方案已成为肺癌患者治疗的重要手段。在临床中，应综合患者病情和其他多方面因素制定合适的治疗方案，做到合理“排兵布阵”。

专家简介

于大平 主任

主任医师，医学博士

首都医科大学附属北京胸科医院胸外二科诊疗组组长

北京市结核病胸部肿瘤研究所硕士研究生导师；

北京市朝阳区预防医学会胸部肿瘤专业委员会副主任委员

中华医学会结核病分会胸外科专业委员会委员；

北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会委员；

北京中医疑难病研究会第七届理事会理事；

中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会肺癌微创诊断与治疗学组委员；

2017-2019北京市结核病胸部肿瘤研究所“212”人才工程学科骨干；

以第一作者发表学术专业论著26篇，其中SCI收录12篇，最高影响因子10.7150；

2017年3月北京电视台新闻频道人才栏目组专题片《医者仁心蕴大爱》-胸外科领域专家人才嘉宾；

从事胸外科工作二十余年，致力于胸外科疾病的基础与临床研究工作；

在高龄及危重患者的术前评估及围术期管理、胸外科术后常见并发症的预防和治疗有独到的见解和丰富的临床诊疗经验

参考文献（向上滑动查看）：

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209‑249.

[2] Xia C, Dong X, Li H, et al. Cancer statistics in China and United States, 2022: profiles, trends, and determinants[J]. Chin Med J (Engl), 2022, 135(5): 584-590.

[3] 赫捷, 李霓, 陈万青, 等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(3):243-268.