余国宝:精准识别,挽救更多重症急性胰腺炎患者生命丨医师报·胰腺炎专栏
近年来,急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面取得了长足进步,对提高患者救治水平发挥了重要作用。在我国区域医疗中心正加速推进的大背景下,萍矿总医院党委书记、院长余国宝接受了《医师报》专访,就医院ICU救治急性胰腺炎的经验和重症医学未来的发展方向进行了分享。
如何阻断病情继续发展是关键
“医院每年接诊急性胰腺炎患者约20例。”余国宝介绍到,自2005年率先在萍乡市建立起重症医学科开始,重症胰腺炎便是ICU的常见病种。“以前重症胰腺炎死亡率非常高,近年来临床上高度重视,全国的重症胰腺炎死亡率都有了明显下降,急性胰腺炎患者总体死亡率约在5%。”
“在急性胰腺炎病因中,胆源性为主要病因,其次是高脂血症性,酒精性急性胰腺炎则在年轻男性中相对较多见,老年患者多为胆源性胰腺炎。创伤、高钙血症等诱发而致则非常少见。”余国宝说。
重症急性胰腺炎诊疗未来的发展方向在何处?对此,余国宝院长表示,早期识别患者病情危重程度,及时筛选出可能发展为重症的病例至关重要。对该类患者采取积极措施,全时段重点监护,就能及早控制病情,进一步降低重症死亡率。“以前在这方面我们比较欠缺,现在已经可以进行危重症精确评分来预测病情转归,对器官功能障碍的发生进行初步估计。”
识别病情危重程度后,阻断病情继续发展最为关键。若病因较明确,如高脂血症性胰腺炎,一般禁食24小时,行血浆置换,患者基本情况会很快有缓解;若为胆源性胰腺炎,按照指南要求及时行ERCP后,患者也能好转。“要根据不同病因采取对应的治疗措施,而病因不明时,则要在稳定患者基本情况的基础上,根据症状、临床经验、各项检查等及时查清病因,以便制订针对性措施。”
MDT制定最佳救治方案
单纯急性胰腺炎具有自限性,采取轻度干预后往往可自愈,无生命危险。但重症急性胰腺炎,特别是伴有多种并发症时,多学科诊疗则是主要决策方式。在余国宝看来,MDT对重症胰腺炎诊疗必不可少,尤其是感染性胰腺坏死的并发症,单一学科无法处理,必须多学科共同参与。
30%的重症胰腺炎患者会出现感染性胰腺坏死,早期采取抗生素治疗,若能控制住感染则能形成假性囊肿,而后消化科置管引流,若感染加重,药物已无法控制,则需采取内镜下引流,在普外科协助下清创,若还无法解决问题,开腹手术则是最后解决方案。
“这几种方式不是简单的‘车轮战’,而是要各学科从一开始就实时评估患者病情,通力合作,选择最佳方式。在这之中,内镜下清创属微创治疗,是医院当前治疗感染性胰腺坏死的主流方式。”余国宝介绍道。
同时,他还积极应用及推广一体化治疗的理念,提升患者的抢救成功率。“这种理念已经广泛被临床医师认可,以一定的早期目标为导向性,如液体复苏时以平均动脉压、中心静脉压、尿量、血氧饱和度、乳酸水平指标为目标,避免了过度治疗导致器官功能障碍。”
“以前我们考虑到镇痛会掩盖真实症状,对诊疗造成干扰,现在在新技术普及下,一般在24小时内即可开始镇痛治疗,减轻患者痛苦的同时,大量数据也证明能减少并发症发生,根据指南镇痛治疗的理念已经普及。”不断总结推广临床经验的同时,余国宝深入开展了重症胰腺炎相关的研究,包括重症胰腺炎凝血功能障碍改变、腹腔间隔室综合征的处理措施等,已形成较为完善的救治方案。
在余国宝院长的努力下,萍乡矿业集团有限责任公司总医院ICU在整个江西省地级市医院中实力较强,处于中上水平,并与中南大学湘雅医院紧密合作,开展了多项先进医疗技术。未来,医院将在做好抢救平台的基础上,努力打造神经重症医学特色,以其为导向培养人才,配置医疗资源,和多家医院对接及合作,计划用3年时间把神经重症监测、昏迷复苏等全面发展起来。
在区域内,医院也带动了周边县级医院重症医学的发展,形成医联体体系,开通转诊绿色通道,定期举行学术会议,承办省级医学年会,教授现场指导查房、手术,帮助救治急危重症患者等临床工作的同时,也邀请县级医院医师进修学习,促进共同提高。
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