从“不在乎”到“追悔莫及”
半年后，在呼吸科门诊，王志强再次见到了这位患者。
他进门时走几步就喘，说话断断续续：“王医生，我这咳嗽越来越厉害，晚上无法躺平睡觉……”
那张被拒绝了半年的HRCT，终于成了“刚需”。影像显示，双肺底部布满网格状阴影，局部已出现蜂窝影。这是典型的间质性肺疾病进展表现，且与他的类风湿性关节炎密切相关。
“类风湿性关节炎患者，出现间质性肺疾病的比例并不低。”王志强回忆，第一次会诊时，他就提醒过这一点，但患者始终坚持“关节痛和咳嗽没关系”。2023ACR/CHEST联合指南已明确指出，类风湿性关节炎等自身免疫性风湿病患者属于ILD高风险人群，应当早期开展HRCT与肺功能筛查[1]。
更令人揪心的，是肺功能结果：用力肺活量（FVC）仅剩预计值的61%。这意味着肺的储备功能已经严重受损。
启动多学科会诊的那天，患者的态度已截然不同。风湿科医生调整了他的抗类风湿方案，呼吸科团队明确诊断为进展性肺纤维化，予加用抗纤维化药物尼达尼布，并辅以激素控制炎症。
治疗过程中，患者反复追问：“还能好吗？”他明显焦虑，语气中夹杂着后悔和恐惧。半年前那个不在乎的样子，判若两人。
三个月后复诊，咳嗽确实减轻了，但肺功能没有恢复到理想状态。
家属时常埋怨：“当初为什么不听医生的，早点做检查呢？”患者也埋怨家属：“为什么不再劝我一次？”相互指责，成为家庭间难以言说的痛。
这段被耽误的路径，成为所有人心里的结。
另一种结局
相比之下，另一位40多岁的公务员，则走上了截然不同的道路。
他因“顽固干咳3个月”来诊。在这之前，他已经在多家医院用过止咳药、吸入激素，甚至尝试过中药，都没有缓解。“他说自己每年单位体检都正常，X线胸片也从没提示过问题。”
王志强仔细翻看检查单，发现肺弥散功能轻度下降。他敏锐地意识到，这是一个重要信号：“必须排查间质性肺疾病。”
当听到需要做HRCT时，患者起初也有顾虑：“我刚做过X线，没问题啊。CT辐射大吧？”家属倒是同意：“就听医生的。”
HRCT结果让一切水落石出：胸膜下和双肺基底部出现了网格影，部分区域已呈蜂窝样改变。进一步排除风湿免疫相关因素后，确诊为特发性肺纤维化。幸运的是，因发现得早，肺功能尚未严重受损。
王志强立即为他开具了尼达尼布进行抗纤维化治疗。再次复诊，患者的影像几乎没有明显进展，肺功能保持稳定。
“他说现在爬楼不喘了，咳嗽也轻了，还会自己记录症状。”王志强笑着回忆。
及时捕捉到信号，使他避免了走向重症的歧路。
与隐匿疾病的“影像赛跑”
两个案例，如同硬币的两面。一个被耽误，一个被及时拦截。
在间质性肺疾病的诊疗中，最重要的“武器”，不是药物，而是“早发现”的意识。
王志强形容，间质性肺疾病是一种“非常隐匿、鬼祟的疾病”。它常常缺乏典型症状，早期表现只是轻微的干咳或活动后气促，极易被患者忽略。胸部X线常常“看起来很正常”，但HRCT却能揭示蛛丝马迹。“这就是为什么我们反复强调HRCT的重要性。”他解释道，X线就像“隔着毛玻璃看东西”，无法捕捉早期细微的病变；而HRCT能显示到肺小叶水平。
HRCT的优点在于比X线拥有更高的敏感性与特异性，并能发现X线常规无法明确识别的弥漫性病变[2]。
根据欧洲多国横断面调查结果，ILD从症状到确诊的平均诊断延迟达15.5个月[3]。而在王志强团队的病例里，最快能做到7～8个月确诊，“已经算是快的了，但前提是患者愿意配合做检查。”
现实中，他遇到过太多犹豫不决的患者。他们觉得“没什么大事”，迟迟不愿接受检查，等到症状明显、病变已成时，再回头已然困难重重。
“这病不等人。”王志强语气凝重，“我不希望他们害怕，但必须让他们明白，早一步做HRCT，就可能多一分机会稳住病情。”
在王志强看来，HRCT的意义不仅在于“能不能看到”，更在于“能不能看懂”。典型的特发性肺纤维化（IPF）患者，常常可以在HRCT上看到牵拉性支气管扩张、蜂窝影等典型表现，尤其是以胸膜下为主的分布格局。这些特征构成了普通型间质性肺炎（UIP）型影像模式，也往往提示疾病已进入不可逆的纤维化阶段，预后更差。
而对于进行性纤维化性间质性肺疾病（PPF）患者，HRCT还能通过动态随访，直观评估病变的进展速度：蜂窝影面积的扩大、纤维化范围的增加，甚至轻微的结构畸形，都在提示病情的进展。
正因如此，对于许多患者来说，干预的目标不是“治愈”，而是“延缓”，让网格影不进一步扩展，肺功能也得以在可控范围内保持稳定。
这场“影像战”，意义就在于拦住疾病的脚步，让患者能多几年安稳呼吸。
参考文献
【1】Johnson, Sindhu R et al. “2023 American College of Rheumatology (ACR)/American College of Chest Physicians (CHEST) Guideline for the Screening and Monitoring of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases.” Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.) vol. 76,8 (2024): 1201-1213. doi:10.1002/art.42860
【2】Gogali, A., Wells, A.U. Diagnostic approach to interstitial lung disease. Curr Respir Care Rep 1, 199–207 (2012).
https://doi.org/10.1007/s13665-012-0029-6
【3】Chaudhuri, Nazia et al. “Treatment patterns and patient journey in progressive pulmonary fibrosis: a cross-sectional survey.” Respiratory researchvol. 25,1 364. 9 Oct. 2024,
doi:10.1186/s12931-024-02995-9
仅供医疗专业人士参考
审批号：PC-CN-105572
有效期至：2026年9月23日
