日前，美国预防服务工作组（USPSTF）更新了结直肠癌筛查指南，这是该工作组继2008年发布上一版指南后再次进行的更新。与其他指南不同，USPSTF推荐多种手段用以筛查结直肠癌，这些手段均有证据支持，但尚无证据证实哪种手段更优。因此，在选择筛查方法时，需要综合考虑每种手段的有效性、依从性、潜在的危害，以及需要花费的成本等因素。随着研究的不断开展，将有更多的证据进一步明确如何优化筛查策略。（JAMA.2016,315:2564）

更新要点

侦查对象

USPSTF发布的结直肠癌筛查指南仅针对中度风险的普通人群，不包括具有家族史等的高危人群。2008版指南推荐筛查应从50岁开始并持续到75岁（A类推荐），而76~85岁人群则不推荐常规进行筛查（C类推荐），85岁以上老人则反对进行筛查（D类推荐）。新指南中，50~75岁仍是A类推荐，76~85岁是否继续筛查更强调个体化，需综合考虑患者的总体健康情况及前期的筛查结果，以制定个体化决策（C类推荐）。

筛查方法

新指南中此部分内容变动最大。2008版指南仅推荐了三种筛查方式：肠镜、粪便隐血试验（gFOBT）和软式乙状结肠镜。新指南除继续推荐上述三种方法之外，另又推荐了四种筛查手段，包括2008年不予推荐的结肠CT和FIT-DNA检测，以及免疫化学法粪便隐血试验（FIT）,软式乙状结肠镜联合FIT。至此，新指南推荐以下七种筛选手段。

★粪便检测：gFOBT，FIT，FIT-DNA；

★直视检查：肠镜、软式乙状结肠镜，结肠CT；

★联合检测：软式乙状结肠镜联合FIT。

间隔时间

方法选择

由于以上推荐的筛查手段都有不同程度的证据支持其有效性，而潜在的危害也各不相同。因此，USPSTF在新指南中并未对这些筛查方法进行优先顺序的推荐。

美国推荐

更多筛查方法可用

新指南最大的更新即推荐更多的方法进行筛查。2008版指南仅推荐gFOBT，乙状结肠镜或结肠镜这三种筛查方式。其他如结肠CT和FIT-DNA检测，由于当时缺乏足够的证据证实其有效性和安全性而未被推荐。新指南分析了自上一版指南发布之后，即2008年1月至2014年12月发表的有关结直肠癌筛查的研究，对以下筛查方法进行系统评价，包括：结肠镜，软式乙状结肠镜，结肠CT，gFOBT，FIT，FIT-DNA、血液检测甲基化SEPT9 DNA（mSEPT9）等。

结果显示，除血液检测mSEPT9之外，其他筛查方法均有很好的敏感性和特异性，可降低结直肠癌的发病率和死亡率，因此可考虑用于结直肠癌的筛查。虽然FDA已于2016年4月批准将血液检测mSEPT9的试剂盒用于结直肠癌筛查，但由于该检测方法检出结直肠癌的敏感性较低（48%），因此USPSTF并未将此筛查方法纳入指南推荐。

优选不同筛查手段

新指南虽对筛查方法做了更多的推荐，然而并未对其进行排序，主要原因是尚缺乏不同筛查方法之间的头对头研究。因此，USPSTF无法判定哪种筛查方式更优于其他，故指南仅着重强调了不同筛查策略的优缺点。

事实上，提供更多的筛查手段比对其排序更有价值。虽然目前已有充分证据证实结直肠癌筛查可降低发病率和死亡风险，但在美国仍有1/3的成人未接受筛查。目前推荐的筛查方法中虽然没有哪一种可降低所有年龄组的死亡风险，但提供更多筛查选择可增加筛查的依从性，从而提高筛查率，降低结直肠癌的发病率和死亡率，此为筛查的最终目标。

新指南推荐的各种筛查手段，除可有效筛查结直肠癌外，都或多或少会对被筛查者造成一定程度的伤害。例如，结肠镜可引起精神焦虑和不适感，肠道准备可能会导致脱水或电解质紊乱，检查过程中可能并发穿孔等。其他如结肠CT除会使筛查者暴露于射线，还会发现一些结肠外病变，可能导致对被筛查者进行其他检查，而这些可能并不具备任何临床意义。

因此，选择何种筛查手段应平衡考虑各方法的有效性和潜在风险，及被筛查者的依从性等，而非单纯考虑不同方法之间对结直肠癌的检出能力。

成本效益分析

费用也会影响筛查方法选择，虽然USPSTF的报告不考虑经济因素，但FIT-DNA检测在美国的检测费用为649美元，其中493美元由医疗保险支付，而FIT的医保支付金额仅为22美元。按照指南推荐的筛查间隔，每年1次的FIT检测显然比3年1次的FIT-DNA更具成本效益。

因此，在选择筛查手段时，成本效益也是需要考虑的因素之一。

中国推荐

筛查目标人群类似但手段存异

2015年，中华医学会消化内镜学分会和消化病学分会发布《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》，对国内结直肠癌筛查做出推荐。

共识建议，筛查的目标人群包括有结直肠癌报警症状的人群，以及50~74岁的无报警症状人群。此与USPSTF推荐的筛查人群基本类似。然而，中国结直肠癌发病高峰年龄比美国提前15~20年，整体发病率比美国低，在把欧美筛查指南借鉴到国内的时候，在综合考虑发病高峰年龄、总体发病率和经济成本的前提下，国内的筛查是否应该考虑提前年龄段，是我们需要思考的问题。

该共识推荐以下筛查手段：基于高风险因素的问卷调查、粪便潜血试验、直肠指检、结肠镜检查。与USPSTF指南不同，共识明确指出，不推荐使用X线方法进行筛查，而粪便DNA监测、CT模拟肠镜等检查仅作为研究,暂不建议应用于人群筛查。

此外，共识对筛查流程做出推荐，建议初筛应针对全体目标人群, 推荐使用基于高危因素的问卷调查、粪便潜血试验等。初筛确立的高风险人群, 可进一步行全结肠镜检查。