出血性卒中

出血性卒中论坛为大会经典论坛之一。今年，论坛分享了出血性卒中（ICH）相关最新研究，对卒中后血压控制等争议问题的最新进展进行了很好的阐释和呈现。

脑微出血数量或可作为

抗栓治疗风险获益评价指标

脑微出血（CMBs）是脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。影像学为GRE-T2*WI或SWI序列表现为均匀一致直径2~5mm的圆形或卵圆形信号减低区，其周围无水肿。CMBs不代表急性或慢性脑出血，而是代表血退化产物如含铁血黄素的沉积，或是一种具有出血倾向的状态。在临床上一般没有相应的症状和体征。

首都医科大学附属天坛医院神经内科赵性泉教授介绍了CMBs与卒中发生、复发的关系，以及CMBs患者抗凝和抗血小板治疗的风险与获益相关进展。

目前，抗凝和抗血小板药物广泛应用于缺血性卒中及心血管病变的一级和二级预防，随着华法林广泛应用于心源性栓塞的预防，抗凝药物相关性ICH发生率在10年间增加了近5倍，而CMBs可能是抗凝药物相关性脑出血的预测因素。

研究显示，CMBs的患者卒中复发或短暂性缺血发作风险增加，且自发性出血的风险可能大于缺血性卒中复发风险，这种趋势在亚洲人群中更明显。CMBs预示ICH风险增加的同时，部分CMBs患者却有着明确的抗栓治疗需求，甚至是高强度抗栓治疗，造成治疗决策上的困难。赵教授表示，多数情况下CMBs还不足以作为改变抗栓治疗策略的依据。

CMBs的数量是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。现有研究提示，脑叶CMBs和脑CMBs数量较多时，ICH风险增加，患者可能不宜接受长期抗凝或抗血小板治疗。对于数量较多（CMBs＞5个）的脑叶CMBs患者，抗血小板治疗可能带来的ICH风险大于获益。

出血性卒中后急性期血压控制或许安全

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心秦海强博士介绍，ICH急性期是否降血压是一个古老的争议话题，早在1985年就有发表在《Arch Neurology》上的研究显示，ICH急性期不需要降压治疗。出现这个争议的原因是由于脑血流自动调节曲线的存在。在平均动脉压为60~160 mmHg时，脑前部毛细血管可进行调节，维持毛细血管床的脑血流量恒定；当血压突然增高/降低超出自动调节的高低线，则会打破该平衡。ICH的血压增高可能是一种代偿机制。但对于ICH急性期，血压如果增高，需要关注可能导致血肿扩大的因素，而血压降低，则需担心灌注不足状况。

一项纳入45 330例ICH患者首次发病时收缩压情况的研究显示，25%的患者收缩压低于140 mmHg，这部分患者一般不需要降血压，而55%患者收缩压介于140~180 mmHg， 20%的患者收缩压则高于180 mmHg，这部分患者是否降压是神经科医生面临的一个难题。

2014年一项研究显示，ICH急性期是否应用降压药，对患者总体死亡、功能状态、生活质量、功能恶化、住院时长等无明显差异。从ICH出血部位分析，根据我国成都卒中登记数据，高血压在深部出血患者中更常见，但也是脑叶出血第一危险因素，其他危险因素分布无显著差异。另有研究显示，ICH患者使用降压药时间早晚与预后也无差异。此外，对于发生卒中前服用降压药的患者，ICH后是否停用降压药，也与预后无关。

秦博士表示，根据目前的研究进展以及国内外的指南推荐（急性ICH收缩压从150~200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的。Ⅱ，B），早期强化降压安全性可行，但有效性有待证实，需要找出哪些患者能从早期强化治疗中获益。

老年脑血管病进展

本次论坛主题为“规范、创新、 整合 、转化”，对目前国内外老年脑血管病的预防控制、诊断治疗、管理策略等进行全方位研究并发现其突出特点，与会者对脑卒中康复指导规范、多学科交叉合作及康复前沿技术进行深入探讨，迸发火花，激发灵感。

老年卒中治疗有其特殊性

“众所周知，在所有卒中可调控的危险因素中，高血压是最为重要的，血脂异常、糖代谢异常或糖尿病、颈动脉狭窄、房颤及其他心脏病等亦比较常见。随着年龄的增加，脑动脉硬化日趋严重，房颤发生日趋增多，因此，老年人卒中治疗有其独有特点。”首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科贺茂林教授介绍。

2013 美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）成人胆固醇治疗指南推荐，年龄＞75岁的老年人应用中等强度他汀。相对而言，年龄≤75岁成人使用高强度他汀，如果不适用则换用中等强度他汀。

在血糖管理方面，老年卒中患者尤其要注意降糖个体化，避免低血糖。对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平＜2.8 mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。老年卒中患者血糖应维持4.0 mmol/L以上。

在卒中一级预防的血压调控方面，美欧指南对老年人群目标血压的推荐略有不同。老年人的收缩压随年龄的增加而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。老年人主要表现为单纯收缩期高血压为主，80岁老年人中占90%左右。研究表明，老年人在降压时，如果舒张压过度下降会成倍增加心脑血管事件。. 

“研究表明，≥65岁患者积极降压仍可显著降低脑卒中复发风险。在未来，卒中试验应纳入老年患者，为血压管理提供证据。”贺茂林教授表示。 

对于高龄老年患者是否该接受降压，一直以来存有争议。超高龄降压研究（HYVET）是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。该试验得出结论：对经过选择的80岁以上的相对健康且舒张压偏高的老年人群，将血压控制在150/80 mmHg，可从降压治疗中获益。但进一步降压（＜140/75 mmHg）是否使患者获益尚需更多临床研究。

大动脉粥样硬化高危患者及高龄患者更易在出院后停用降压药物。对于所有患者，依从性差是血压控制未达标的首要原因。血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪单片联合制剂有较好的治疗依从性，降压达标率高，不良反应低，是指南推荐的合理的降压策略。

脑卒中康复社会需求量大

“脑卒中康复社会需求量巨大，随着社会经济和科技的发展，以及医学模式的转变，康复医学受到政府和医学工作者的广泛重视。近年来，卒中的康复得到长足发展。”北京博爱医院副院长张通教授表示。并从以下几方面进行简要介绍。

康复观念的转变，对伤病观念的转变旨在最大程度恢复和提升身心功能，重返社会，提高生活质量。卒中康复观念的转变旨在除治疗患者残障外，更要使其重新学习运用已失去的身体功能。

随康复理论进一步清晰，临床康复理论不断更新，注重早期康复与长期康复的策略。如疾病急性期的早期康复治疗以安全稳定为主，实现分层级医疗、分阶段康复，强调了后去基层医疗机构对患者恢复期的重要性。

康复技术的飞速发展，如平衡训练、步行训练、功能性电刺激等先进设备与医疗技术的广泛应用，对患者安全，积极，自身无恐惧恢复以提高生活质量有重要意义。

目前，国际功能，残疾和健康分类（ICF）已成为脑卒中康复测评，交流的重要工具。