人工智能助力远程MDT 五院联合为患者带来新希望
左起：臧家兰教授、王希成教授、曾铭教授、李民英教授、杨忠明教授
5月15日，由四川省人民医院牵头的五院联合会诊跨地域盛大召开，此次远程会诊由来自四川省人民医院、广东药科大学附属第一医院、哈尔滨市第一医院、中山大学附属中山医院及西南医科大学附属中医医院五家综合性医院的专家共同参与，四川省人民医院曾铭主任主持，对3例结直肠癌、肺腺癌和小细胞肺癌病例进行了MDT诊疗。
会诊现场照片
病例一
来自中山大学附属中山医院的李民英主任带来了一个晚期直肠癌病例。
病情介绍
1. 患者，男性，64岁。
2. 主诉：排便习惯改变、便血伴消瘦2月余。
3. 辅助检查
化验：血常规：未见异常。肿瘤标志物：CEA：5.6 ng/mL、CA19-9：640.3 U/mL。
电子肠镜：直肠距肛门约8 cm处见一菜花样肿物，肠腔狭窄，肠镜不能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血（取活检）。病理报告：（直肠）符合中分化腺癌。
CT检查：1）直肠上段肠壁增厚，轻度不均匀强化，肠腔狭窄，肠旁淋巴结肿大（28 mm×19mm，不均匀强化），符合直肠癌改变；2）右中肺单发结节，23 mm×16mm，边缘清晰，轻度强化，疑为肺内转移瘤；3）双肺气肿，多发肺大泡，伴少量纤维化灶。
PET/CT：1）直肠中上段结节状高代谢病灶，符合直肠癌表现，病灶局部突破浆膜层可能；2）直肠周及骶前区多发高代谢肿大淋巴结，考虑转移；3）右肺中叶高代谢结节，考虑单发转移。
入院诊断
1）直肠癌并肺转移（cT3N1M1，ⅣA期）；
2）双侧肺气肿。
治疗经过
首次住院治疗： 2018-3-11行FOLFOX方案化疗1程（双周方案），化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制（PLT 23×109/L）。
第二次住院：2018-4-20始接受直肠癌术前放疗（46Gy/2Gy/23）+同步CF化疗。
现患者一般情况可，无特殊不适。
根据此病例，Watson提供如下方案：
讨论问题
1. 患者直肠癌并肺转移（cT3N1-2M1，ⅣA期）。但考虑肺单发病灶可切除，按照局部晚期制定治疗方案，此病例给予术前新辅助化疗+同步放化疗+手术+术后化疗。各位专家如何看待其中存在推荐方案的不同？
2. 目前有推荐短疗程放疗，具体方案为5×5Gy，放疗后1周内手术。各位专家对短疗程方案有何经验和建议，临床上如何掌握适应证？
3. 指南推荐肺部转移灶采取手术切除，如果分期手术，什么时间是较合适的手术时机？可否行SBRT？
讨论部分
广东药科大学第一附属医院王希成主任：
1. 对于晚期直肠癌患者，认可 Watson 推荐的化疗→同步放化疗→手术的治疗顺序。
2. 对于肺部转移病灶的治疗，应该是在原发病灶控制稳定的基础上开始的，无论是手术还是SBRT治疗对这例患者都是合适的。
哈尔滨市第一医院臧家兰主任：
Watson推荐的方案与该患者具体实施方案的差别在于，术后是否需要继续化疗。若术前化疗后是否可不再行术后化疗仍需更多的循证医学证据。
西南医科大学附属中医医院杨忠明主任：
1. 该患者为首诊为IV期直肠癌单发肺转移，且该转移灶靠近胸壁，对于该转移灶而言，结合指南推荐，可考虑对于实施胸腔镜手术切除治疗。
2. 对于IV期直肠癌患者，若全身治疗敏感，应该先行2-3周期的全身化疗，再考虑转移病灶的局部处理。
四川省人民医院曾铭主任：
1. 这例病例系T3N1M1 Ⅳ期直肠癌，肺内存在寡转移。先行新辅助治疗无争议，讨论核心在于化疗是手术前还是术后进行更为合适。但无论哪种治疗模式，原发灶及转移灶均需要接受局部治疗。直肠局部放疗，而肺内孤立转移灶可以通过胸腔镜、射频或SBRT实现R0切除。若远处转移的肿瘤负荷重，存在其他部位显微镜下微转移病灶的可能，此时Watson推荐的方案先化疗再手术更有利于控制病情、实现肿瘤原发病灶及转移病灶降期。
2. 短程放疗由波兰提出，优势在于放疗时间短，但因放疗后手术中发现局部水肿更加严重，目前北美大尚没有采纳这种放疗方式，而且近期有Ⅲ期试验证实长程放疗后手术R0切除率更高。我个人更推荐长程放疗。
3. 对于寡转移病灶的治疗无论是消融或是切除都是必要的。对于这例患者，全身化疗在肺转移灶方面并没有达到理想的降期；若该患者一般情况允许，可以再行数周期化疗再考虑行胸部病灶SBRT，且转移灶靠近胸壁，SBRT的剂量控制在30Gy以下，可以达到控制病灶，缓解胸痛的效果。这例患者总体预后不错。
病例二
来自广东药科大学附属第一医院的王希成主任分享了晚期肺腺癌的病例。
病情介绍
1. 患者，女性，43岁，非吸烟
2. 主诉：确诊左下肺腺癌4年余，言语欠流利11月
3. 现病史：2013-11因“反复咳嗽、咳痰3月余”就诊于我院胸外科。
全身PET/CT检查提示：左下肺背段团块高代谢灶，考虑中央型肺癌，伴左下叶阻塞性肺炎、肺不张。左侧胸膜转移，伴左侧少量积液。
脑MRI提示：右侧脑干、左侧额顶叶多发结节，结合病史考虑转移瘤。
中山大学附属肿瘤医院行细支气管镜检查病理活检：中至低分化腺癌。
基因检测报告示：KRAS基因为野生型，EGFR基因为突变型，19号外显子L747-T751>P缺失突变。
入院诊断
左下肺腺癌伴脑转移 cT4NxM1c ⅣB期 （ EGFR 19号外显子突变）
治疗经过
1. 一线治疗方案：
2013-12至2016-11口服吉非替尼片(0.25 qd )
同期局部治疗：2015-03-12至2015-03-20行左肺病灶立体定向放疗，剂量25Gy，定期复查，疗效评估PR
2016-11胸部CT提示进展（左侧胸腔大量积液，原发病灶明显增大）。疗效评估PD。
PFS 36m
2. 二线治疗方案：
2016-11至2017-5患者自行口服AZD9291
2017-4送检T790M基因检测阴性
期间未定期复查
2017-5-22 因“胸闷症状加重”复查胸部CT：左肺门区肿块（大小约39×39×57 mm）及左肺门淋巴结、左下肺阻塞性肺炎或部分肺不张，较前进展。左侧胸腔积液(部分叶间积液)较前增多。疗效评估PD。
PFS 6m？
3. 三线治疗方案：
2017-5至2017-9行培美曲塞(0.8)+奈达铂(40 mg d1-3)方案化疗联合化疗6程。2程、4程、6程化疗后评估为PR。
2017-10-10至2017-10-30行培美曲塞单药维持治疗2程。
8程化疗后复查CT提示，左侧胸腔积液明显增多，原发灶稍增大，总疗效评估PD
PFS 6m
4. 四线治疗方案：
2017-12至2018-05患者自行口服吉非替尼靶向治疗。
期间无明显主诉不适。未定期复查。
2018-5-8外院复查CT提示肝新发病灶。疗效评估PD
PFS 6m？
5. 本次2018-05-10入院
言语稍欠流畅，未诉其他不适。查体：ECOG 1分，NRS 0分。神志清，对答切题。步态平稳，言语欠流畅。全身浅表淋巴结未及肿大。呼吸平顺，左肺呼吸音较右肺呼吸音减低，左下肺叩诊实音，右肺叩诊清音。双肺未及明显啰音及胸膜摩擦音。
辅助检查：
1. 2018-05-11胸腹CT：左肺门区肿块（20*17*30 mm）及左肺门淋巴结较前略缩小,原左下肺肺不张基本复张,左侧胸腔包裹性积液较前明显吸收,左肺炎症,建议治疗后复查。新发肝右叶团状结节状病灶（34*46 mm），考虑转移瘤可能性大，需与肝脓肿鉴别。
2. 2018-05-11头颅MR：与2017-06-16头颅MR片平扫比较，新发小脑蚓部小结节（4 mm）,考虑转移瘤;左侧大脑额顶叶、右侧小脑半球病灶较前略缩小。右额叶(原转移瘤处)情况同前相仿。
3. 2018-05-14 ECT：左侧第1、2、4-6肋骨及左侧锁骨胸骨端浓聚影，不除外骨转移可能。
新发病情：新发肝、脑病灶，疗效评估PD。
目前诊断：左肺腺癌伴脑、肝、骨多发转移
确诊至今OS为53个月。
Watson提供如下的建议：
1. 可考虑TKI联合抗血管生成治疗；
2. 可考虑靶向药物与化疗联用或序贯使用；
3. 对转移灶可考虑加用局部治疗提高疾病控制率。
讨论问题
1. 由于原发灶病情控制良好，转移灶进展，是否存在肿瘤异质性？行肝穿刺活检，明确是否为转移瘤？
2. 治疗如何选择，紫杉醇/吉西他滨/多西紫杉醇/诺维本等单药化疗？
3. 肝脏转移瘤的局部治疗？
4. 是否考虑做基因检测，找寻额外突变靶点？
讨论部分
中山大学附属中山医院李民英主任：
1. 这是一例从EGFR-TKI治疗中获益的病例，有肝脏新发病灶，考虑吉非替尼耐药，既往原发病灶控制良好，可以判定为吉非替尼治疗有效的病例，但治疗期间欠缺颅脑病灶的监测。
2. 关于二次活检，出于基因监测的目的可以进行，但为了明确诊断没有活检的必要。在原发病灶以及脑转移灶进展的情况下，肝脏新发病灶首先考虑为转移癌。
3. 治疗上建议全身治疗，如多西他赛、单药化疗。或者考虑入组临床试验、例如目前正在入组的免疫治疗等项目。至于肝脏局部治疗，考虑在全身治疗稳定或好转的基础上加用。
西南医科大学附属中医医院杨忠明主任：
对于全身治疗，在化疗的基础上可以联用抗血管生成药物；针对肝脏转移可以考虑采用局部射频消融等方法控制。
四川省人民医院曾铭主任：
1. 为明确肿瘤异质性问题，行后续三代TKI药物而进行二次活检是有必要的。
2. 肝脏作为单发病灶，治疗上可考虑射频、SBRT等方式。
病例三
来自西南医科大学附属中医医院的杨忠明教授分享了一例小细胞肺癌的病例。
病情介绍
1. 患者，男性，52岁
2. 主诉：反复咳嗽咳痰6月余
3.辅助检查
1) 胸部CT（2017-11）示左肺中央型肺癌伴左肺下叶阻塞性肺炎可能性大，双肺肺气肿；纵隔多发淋巴结肿大。
2) 纤直镜病检：“左肺下叶”小细胞肺癌。
入院诊断
左肺下叶小细胞癌（局限期VA分期；T2aN2M0 III期 AJCC分期）
治疗经过
1. 2017-12-05、2018-01-02予以EP（依托泊苷 0.1g d1-3+顺铂 40 mg d1-2 30 mg d3）两周期化疗，疗效评价SD。
2. 后调整化疗方案行2周期IP（伊立替康+顺铂）方案化疗，化疗结束后复查胸部CT示左肺下叶处团块影与2018/01/30比较肿块稍增大。
3. 患者于2018-04-05开始同步放化疗，具体剂量D95: GTV 60GY/30F/6W，单药顺铂 50mg Qw. 放疗结束后复查胸部CT示与2018/04/03比较左肺门肿块缩小。
Watson提供如下后续维持治疗的建议：
讨论问题
1. 后续维持治疗？
2. 患者后续出现肿瘤进展的治疗方案？
3. 患者预防性脑部照射？
讨论部分
中山大学附属中山医院李民英主任：
此患者似乎对于化疗不甚敏感，这与普通的小细胞肺癌不同，但此时行二次活检可能会取得较多坏死组织，建议复核原有病理标本后考虑后续维持治疗。
哈尔滨市第一医院臧家兰主任：
1. 这例患者使用EP方案时，化疗剂量较低。小细胞肺癌对于化疗的敏感性往往和剂量强度相关，若按体表面积计算后酌情增加剂量或许可以达到更好的疗效。
2. 后续维持治疗可按常规SCLC的三线化疗方案选择。
四川省人民医院曾铭主任：
1. 这例小细胞肺癌对于单独化疗的反应远远不及放化疗联合，可能存在肿瘤异质性问题。因为部分小细胞肺癌中会混合有鳞癌或其他病理类型成分，若病情出现进展，可以考虑二次活检。
2. 全脑预防照射（PCI）对于局限期SCLC的改善虽不如广泛期显著，但对生存期的延长仍有意义。
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