自2007年首届中国中西医结合学会围手术期专业委员会成立，10余年间，我国中西医结合围手术期研究取得了长足进展，确定了围手术期研究的核心理念是快速康复。围手术期的中医药应用研究在十一五期间首次成为国家立项课题，并发布了世界首个术后胃肠动力评价标准，取得了一系列成果和专利。围手术期应用中医疗法对于促进中西医有机结合、促进患者快速康复、促进学科建设与人才培养、促进中医药走向世界发挥了积极作用。

胃肠动力恢复是术后快速康复的关键环节

广州中医药大学第二附属医院  陈志强

围手术期术后胃肠功能障碍是术后胃肠道功能未能尽早恢复带来的一系列症状和体征的统称。几乎所有中等及以上手术（尤其是腹部手术）、麻醉、液体负荷、止痛药物、炎症等都会使术后胃肠功能产生不同程度的影响。

术后胃肠功能障碍发生率高达47.4%

一般情况下，腹部术后小肠需要12～24 h才恢复蠕动，胃动力恢复时间为24～48 h，而结肠则需3～5 d，即整个胃肠道的运动在术后3～5 d才能恢复。凡超过此时间胃肠功能未恢复及其带来的一系列的症状、体征则称之为围手术期术后胃肠功能障碍。

围手术期术后胃肠功能障碍是外科术后最常见的并发症，发生率为47.4%，远超过感染等其他病症。胃肠功能障碍常见临床表现为腹胀、腹痛，纳差，恶心，严重将引起水、电解质及酸解平衡紊乱，肠粘连，吻合口瘘，肠道菌群失调和营养障碍，从而增加死亡率及住院费用，这也是国际上研究热点领域之一。

制定科学规范的评价标准

目前行业内缺乏科学规范的围手术期术后胃肠动力评价标准。科学建立标准有利于客观评价术后患者的胃肠功能恢复，及围手术期临床方案制定、疗效评价、科学研究和新药开发等工作。

研究团队遵循循证医学研究方法，应用文献研究、Delphi法、临床评价研究的方法，制订科学规范的围手术期术后胃肠动力评价标准，为术后胃肠功能相关临床、研究工作提供科学评价的工具。

研究过程中，首先应用文献研究方法，对围手术期术后胃肠功能评价方法进行全面检索和总结分析，确定本标准的条目分为三大类：临床症状（恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、排气、排便等）；体征类（肠鸣音恢复情况）、辅助检查类（胃电图、胃动素、胃泌素、血管活性肠肽等）。

其次，应用Delphi法将文献研究结果与第一轮调查问卷发放给本行业咨询专家，确定本标准制定分二步进行，第一步制定临床评价标准，第二步制定实验室评价标准。然后针对临床评价标准进行后续专家咨询工作，确定主观指标、客观指标，并对各项指标进行权重判定；经过5轮全国专家问卷咨询，形成围手术期术后胃肠动力评价规范终稿，客观指标包括排气、排便、肠鸣音；主观指标包括腹胀痛，恶心，呕吐；评价规范量化加权后总分100分，良好80~100分；一般60~79分；差0~59分。通过临床试验对本标准进行了评价确定其具有较好的适用性；最后形成的围手术期术后胃肠动力评价标准。该评价规范已于2015年正式实施。

降浊升清法应对术后疲劳综合征

广东省中医院外五科（微创外科）  秦有  陈红燕

术后疲劳综合征（POFS）是指手术后出现的以乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、焦虑等症状为主要表现的一组症候群。POFS 的患病率很高，几乎所有腹部手术的患者均会出现；不复杂的腹部手术患者平均术后6周不能工作，复杂手术之后的功能恢复期将会更长，棘手的是目前该疾病的病因、发病机制、评估手段、防治方法都不明确。

生理性和心理性因素共同作用

现代医学认为术后疲劳由生理性和心理性因素共同作用引起。生理性因素指术后机体营养消耗增加和摄入不足的矛盾、围手术期应激对骨骼肌和中枢的损伤、细胞因子介导的免疫关联的机体反应及围手术期患者身体适应性下降等。心理性因素主要指受不同文化水平和心理状态影响，患者生活压力巨大，对疾病抱着抗拒的心态，或者对疾病尤其是手术持恐惧、焦虑和抑郁等消极态度，消极的心理减慢疾病的康复，从而陷入一种恶性循环。

“脾胃”与POFS发生关系密切

中医学认为POFS术后表现的乏力、肌力减弱等症状与脾胃有联系，焦虑、抑郁及失眠等亦与脾胃关系密切，“脾胃”是POFS发生的核心环。术后疲劳是由手术创伤、饮食习惯改变、情绪内伤等诸多因素引起，两者存在着相似的病因学认识。陈志强教授等总结临床治疗术后疲劳经验——降浊升清法取得了较好的疗效，同时，团队完成了POFS专用评估量表《围手术期疲劳评估量表》，从不同维度对术后疲劳进行全面评估，解决了本病评估手段缺乏的瓶颈问题。

降浊升清法治疗POFS疗效获肯

降浊升清方由火麻仁、人参等五味中药组成，共奏升清降浊之效。基础研究显示，本方能改善POFS大鼠的一般状况，促进POFS大鼠的胃肠功能恢复，加快术后营养水平的恢复，遏制全身炎症反应，增加机体免疫力。随机单盲临床研究结果显示本方可显著缓解术后疲劳，缩短住院时间，提高患者生活质量，加速术后康复。但相应的有效成分分析需要进一步探索。完善颗粒制剂工艺、药效与安全性评价、探索相关作用通路机制、阐明该方防治术后疲劳综合征的科学内涵是未来努力的方向。

中医围手术期护理大有可为

广东省中医院  周春姣

随着中医理论和实践不断发展的需要，中医护理已经成为我国中医临床实践的重要领域，在我国的卫生健康事业中发挥重要作用。中医护理具有坚实的理论基础和深厚的历史积淀，在历史长河中发挥了防病治病的积极作用。

中医护理的理论基础与特色

《黄帝内经》“整体观”“阴阳平衡观”奠定了中医整体护理的理论基础，它论述的饮食起居调理、心理养生调摄等，为中医的养护预防、情志护理明确了基本原则。“正邪”学说阐明了致病因素与人体的相互作用，为中医护理辨证施护、扶正祛邪的实践指明了途径和方向。

在长期实践过程中，中医形成了系列的针刺、艾灸、推拿、砭石等护理技术操作方法，构成中医护理的特色。晋代《脉经》，阐明了各种脉象的表现及机理，并改进了诊脉的方法，将脉、症、护相结合，进一步完善了中医护理的操作方法。历代不断完善中医理论和技术，推动了中医护理实践的进一步发展。

中西医结合形成规范化护理模式

如何与现代医学的快速康复外科相结合，是中医外科护理面临的一个重要课题。快速康复外科是指通过外科的微创手术，同时采用多种有效的方式来优化围手术期的处理，减轻患者心理和生理的创伤应激，以达到促使患者快速康复的目的。中医围手术期护理包括术前、术中和术后的护理，通过全面评估患者生理、心理状态，结合具有中医特色的护理方法，提供身、心整体护理，使患者的精神、生理达到最佳状态，以顺利度过围手术期，促进康复。

中医围手术期护理在快速康复外科应用中大有可为。如中医的情志护理，在舒缓患者情绪焦虑和心理创伤方面能够发挥重要作用；中医护理外治法在促进术后胃肠道功能的恢复、减少术后并发症方面具有良好的应用价值。

广东省中医院在快速康复外科中西医结合的实践中进行了有效探索。如利用腧穴热敏灸、隔药脐灸促进胃肠道功能恢复，腕踝针止痛，术后康复操预防静脉血栓及肺部感染，固元灸预防术后疲劳综合征等，均取得了不错的临床效果，受到患者欢迎。希望更多的医疗机构推广应用中医特色外科护理技术，不断总结经验，形成规范化的护理模式，促进患者快速康复。

中医药在保胆围手术期的应用

肇庆市中医院肝胆外科  吴志扬  李刚

随着现代医学对胆囊器官的进一步认识，胆囊的功能越来越被人们重视。自2002年张宝善教授提出并开展保胆取石术，大量的数据及研究表明保胆手术可治疗大部分胆囊结石及胆囊息肉，提高患者生活质量。著名医学家裘法祖院士曾为保胆术题词：“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”。

病位在肝胆  涉及脾脏

胆石症属中医 “胁痛”“腹痛“胆胀”“黄疸””等范畴。《灵枢·胀论》首先记载了胆胀的主要症状，“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。《伤寒论》记载，“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”等。2017 年《胆石症中西医结合诊疗共识意见》指出，胆石症病位在肝胆，涉及脾脏，病理因素与痰、湿、瘀、热密切相关，病因主要为情志失调、饮食不节或虫积等导致胆失疏泄，胆液久瘀不畅，聚而为石。最常见的证型为肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴等五个证型。

中医疗法可发挥重要作用

现代药理学研究显示，大柴胡汤、茵陈蒿汤可促进胆汁分泌与排泄，松弛Oddi括约肌，提高胆汁中胆汁酸水平，达到消炎利胆、促进胆囊功能恢复、降低结石复发等效果。

非药物疗法中针刺和耳穴疗法最常见。针刺治疗主要选用胆经、肝经及膀胱经穴位，如阳陵泉、日月、期门、胆俞、肝俞等。其中，阳陵泉是首选穴位，可提高血液中胆囊收缩素水平，降低胆囊动脉血流速度，增加阻力指数，促进胆囊排空，尽早恢复胆囊功能，预防结石复发。同时，根据病情随症配用其他穴位。

《灵枢·口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”耳与机体脏腑经络存在密切的联系，选用肝、胆、胰、交感、神门及内分泌等耳穴贴压具有疏肝利胆，疏通经络，调节脏腑功能的作用。耳穴疗法操作时注意穴位定位正，按压力量适当，以患者能耐受为度。

中医疗法可在微创保胆取石术围手术期发挥改善胆囊炎症状，加速恢复胆囊功能及预防结石复发的作用。

围手术期乳腺癌患者心理问题突出!

巧妙治“心”  中医药全程管理乳癌围手术期情绪

广东省第二中医院乳腺科  郭智涛  李雪真  吴玢 

据统计，2018年全球新发乳腺癌约210万，占新发癌症的11.6%。手术治疗仍然是早期乳癌治疗第一步。术前对癌症的恐惧、术中麻醉、手术损伤、术后伤口疼痛、乳房缺失等应激源使患者产生强烈生理、心理反应，从而表现为紧张、焦虑、恐惧、悲观等一系列负面情绪。负面情绪的产生使机体内环境紊乱，降低免疫力，直接影响术后治疗及康复。

乳癌患者承受更大心理压力

乳癌手术创伤较腹部、胸外损伤小，但因为手术部位特殊，术后出现的负面情绪并不亚于后者。伴随乳房的缺损，自身形象的破坏，对癌症的恐慌，对后续化疗放疗等治疗毒副反应的顾虑，乳癌患者比一般手术的患者承受着更沉重、更复杂的心理压力，甚至延续至康复期。因此围手术期乳腺癌的心理治疗不容忽视。

特色疗法——中医情志疗法

古语云：“善医者，必先医其心，而后医其身。”“医其心”乃指中医心理治疗，其中“中医情志疗法”为重要的特色疗法。基于此，广东省第二中医院乳腺科开展乳癌围手术期情绪全程管理，取得初步成效。

围手术期不同阶段存在“邪气”与“正气”“虚”与“实”的权重转换，以及病理机制的转化等变化规律。科室通过医护结合，针对不同治疗阶段的病因病机，开展“分期论治”，进行全身及局部的综合调理，提高手术成功率，减少并发症，缩短住院时间及康复时间。

基于“百病生于气”“女子以肝为先天”，“疏肝理气”贯穿于围手术期乳癌治疗的始末。术前日间佩戴芳香药包、夜间配合清心安神药枕以缓解焦虑恐惧；术前一晚配合中药熏洗治疗双足以养心安神助眠；术后运用五音吐纳疗法疏理气机，调畅情绪；同时组织乳腺癌康复患者义工进行病房探访等，利用多种中医外治疗法干预围手术期以促进术后快速康复。

中医外治疗法

耳针选穴：内分泌、交感、心、肝等，避开手术日，3~4日/次，单耳。

安神脐贴：酸枣仁、吴茱萸等。术前、术后日间贴敷神阙穴4~6 h。

五音吐纳疗法：利用音乐治疗仪调节音量为40~60分贝，以患者舒适度为准，循环播放角调音乐，引导患者进行吐纳疗法，术后d1~d7每日一次，14：30-15:00，每次30 min。角调音乐如《春风得意》《春江花月夜》《江南好》《姑苏行》《鹧鸪飞》《江南丝竹乐》等。

开启中医药特色快车  助力肠癌围手术期快速康复

广东省中医院肛肠科  范小华  梁学敏

快速康复是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，促进患者快速康复，它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。将中医药特色疗法加入肠癌围手术期快速康复管理, 构建中西医结合肠癌围手术期快速康复外科体系，可以使患者得到更快、更好的恢复。

术前准备  指术前营养支持、患者情绪安定和胃肠道清洁准备等方面，中医主要从“脾”和“肝”进行论治。“未病先防，既病防变”，术前除了进行营养支持治疗、向患者及家属充分讲解相关手术知识外，可予患者健脾养心安神、疏肝解郁的中药口服，配合中药沐足助眠、五行音乐疗法平和患者情绪，为手术创造条件。肠道准备方面可给予行气通腑的中药灌肠。

术后康复  主要体现在胃肠功能恢复和术后镇痛。术后第1天可予以独参汤口服，扶本培元，提高患者的免疫力，同时可以配合针灸、脐疗、耳穴压豆等促进术后胃肠功能的恢复。术后镇痛方面，可以使用腕踝针治疗，其即时镇痛的效果显著。

出院后恢复治疗  许多患者出院后还需要进行下一步的放化疗治疗，承受放化疗带来的副作用以及术后排便改变的不适。患者出院后仍是气血大亏之体，可以定期至门诊配合中药口服、针灸治疗进行身体调理，同时适当进行气功、八段锦等锻炼。有研究表明八段锦具有调理脾胃、增强胃肠道功能、强化心肺功能、缓解焦虑抑郁情绪、促进睡眠的功效。

因此，将中医药特色疗法加入肠癌围手术期快速康复中，不仅在住院期间可以加快患者康复，出院后也能够优化患者的生活质量。

胆石症的中西医结合防治

广东省中医院外七科  黄有星

胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，包括胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石，是我国常见病及多发病。大部分胆石病的发生与不良的生活习惯有关。此外，反复的胆道感染、虫积、肥胖、多次生产、年龄等因素也不能忽视。

    胆石病相当于中医“胆胀”。胆附于肝，内藏精汁，肝胆相连，互为表里。“以通降下行为顺，滞塞上逆为病”。各种原因导致肝胆疏泄通降失常，胆液凝结，炼液成石，发为本病。

我院肝胆胰外科在名中医蔡炳勤教授等指导下，积累了丰富的理论与实践经验。对于胆石病保守治疗而言，中医传统疗法能帮助提高效果；对于手术患者，可加快术后康复，预防及减少术后结石复发。

未病先防 

中医经典《素问》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”未病先防即防止结石形成。如避免肥胖；多食五谷杂粮和蔬菜、水果；少吃油腻、刺激性食物；三餐规律，增加运动。规律的进食可以刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞。对于老人而言，步行、游泳都是不错的选择。

已病防变

无症状无需手术患者  应注意饮食习惯，定期复查，可配合中医药疏肝、利胆等治疗，预防其转化为有症状的胆石病。

需手术治疗的患者  部分胆石病有发生急性胆囊炎、胆道梗阻、急性胰腺炎、胆管癌及胆囊癌等严重并发症的危险，此类患者切勿讳疾忌医而耽误手术治疗最佳时机。

对于肝内胆管结石，本院采用经皮经肝穿刺一期窦道扩张引流后联合二期胆道镜多次取石，实现“大石化小、小石化了”的治疗目的。该术式不仅适用于复杂弥漫性肝内胆管结石，同样适用于不适合传统手术、内镜治疗困难或失败者、心肺功能差的高龄患者及多次手术术后结石复发患者。同时，术中可以对狭窄的胆管进行不同程度的扩张，有利于降低结石的复发。术后除注意日常饮食及加强运动外，可配合中医药辨证论治，减少结石复发。