近日，在上海举办的“罗氏诊断急诊标志物高峰论坛”上，复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授、副主任郭玮教授以加快心肌标志物检测为切入点，对医院的精益管理实践经验进行了分享。潘柏申教授表示：“胸痛患者的救治可谓分秒必争，心肌标志物检测对于尽早做出诊断、进行干预治疗至关重要。为不断缩短检测时间，同时保证结果准确，需要我们借鉴引入先进的科学管理理念。”

“1 h分诊”写入指南　对检测提出更高要求

“由于实验室对样本周转时间（TAT）的认识普遍不足、TAT相关评价指标较少且各步骤的限速环节较多，实验室往往对检验报告的及时性关注不足。”郭玮教授表示。

目前，临床与实验室对TAT的期望越来越高。以急诊中常用的心肌标志物高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测为例，欧洲心脏病学会（ESC）2015年发布的指南强烈推荐肌钙蛋白检测使用高敏感方法，且检测结果应在1 h内得到。根据ESC指南，对疑似非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者在发病1 h内进行hs-cTn检测，根据基线hs-cTnT水平（＜12 ng/L）及其1 h内的绝对变化（＜3 ng/L）进行诊断，如入院时检测值较低且1 h内相对无变化，可基本排除患者NSTEMI风险，尽早出院；若入院时检测水平显著升高或1 h内变化明显，即当hs-cTnT水平≥52 ng/L或在1 h内绝对变化≥5 ng/L时，进入冠心病重症监护室实施冠脉血管造影术；对其他患者采取进一步留院观察。

一项基于罗氏诊断Elecsys®hs-cTnT检测，覆盖3大洲、9个国家、入组1282例急性胸痛患者的TRAPID-AMI前瞻性验证研究显示，根据ESC指南推荐的判读流程，77.8%的患者可在1 h内被可靠的排除诊断或确诊。

郭玮教授强调：“急性胸痛是急诊科常见的就诊原因之一，其中，急性冠脉综合征（ACS）是致命性胸痛的首要病因。hs-cTnT检测可更早期发现心肌损伤，辅助临床更加快速、准确地进行诊断并干预。因此，实验室TAT水平成为了患者能否得到及时救助的关键因素。”

2017年，中华医学会心血管病学分会与检验医学分会联合发布的《ACS患者检测心肌肌钙蛋白专家共识》建议，ACS患者检测肌钙蛋白（包括hs-cTnT）的TAT应不超过1 h。然而，国内实验室hs-cTnT检测的TAT并未完全达到指南要求。造成实验室TAT未达标的原因主要包括仪器不够、流程不合理、人员缺乏、离心机数量或速度不够、检测时间较长、样本问题以及临床习惯等。

坚持精益六西格玛管理　持续改进TAT

为进一步改善实验室检测报告的及时性，复旦大学附属中山医院利用精益六西格玛管理理念建立实验室TAT持续改进系统。

六西格玛是一种能够严格、集中和高效地改善流程管理质量的方法和技术，可完善检验全过程的质量管理，尤其针对传统质量控制无法监测的检验前和检验后过程，可有效提高临床实验室管理水平，是近年来临床检验质量管理领域的研究热点。

中山医院检验科在对检测的各限速环节进行全面分析后，制定了改进计划：设置急诊检验科，并对急诊样本进行优先派送；采用抗凝血浆代替血清，使用独立离心机，特殊标本单独处理，缩短样本前处理时间；分析中，检测方法选用检测速度与灵敏度均满足各方面需求的电化学发光法检测；分析后，使用LIS系统连接中间体软件，在各环节设置提醒，实时查看样本的运行情况及位置信息，实现样本全流程管理，提高出报告效率。

郭玮教授表示，“评估TAT改进项目的效果离不开对TAT监测指标的分析。中山医院检验科选择对超时TAT个例分析作为监测指标，重点分析和回顾单个离群案例，有利于针对性地进行改进和优化。每天对超时TAT进行监测与详细分析、每月汇总、全科汇报，分析TAT异常原因，并提出和实施整改意见，帮助持续改善检验科TAT。”

针对胸痛中心hs-cTnT检测项目，中山医院检验科特别开设胸痛患者抽血优先窗口，胸痛患者先抽血后付费；对该检测设置特殊条码与代码，特殊抽血管区分；样本接收后自动编号与加急处理等环节的优化。目前，中山医院胸痛中心hs-cTnT检测TAT已缩短到约18 min。

郭玮教授表示：“项目开始阶段，通过引进先进的检测设备、自动化流水线、IT管理软件可很快提升TAT水平。而在硬件配备齐全后，人员才是TAT持续改进的坚实基础。通过提高全员的认知和主动性，积极参与，共同推动实验室TAT的持续改进。”