我国幅员辽阔，南北方气候差异显著。在东北、华北和西北等地区，冬季气温低、温差大、寒潮多、降雪频、积雪厚、冻期长、风速强和风冷指数高。在这种特殊环境的长期暴露下，群体慢性非传染性疾病（慢病）的发病率和病死率明显高于其他地区。特别是随着老龄化人口进程的加剧和寒冷地区不良生活方式危险因素的叠加，容易诱发循环系统、呼吸系统、消化系统、代谢性疾病等基础性慢性病的加重。这样的地域特征，无疑给全科医生的慢病社区管理带来了更多的挑战。

寒冷地区，慢性病更容易导致健康损害

在刚刚出版的全球首家《寒地医学（英文）》杂志创刊号中，中华医学会全科医学分会候任主任委员、黑龙江省医学会全科医学分会主任委员、哈尔滨医科大学附属第二医院博士生导师王永晨教授团队刊发了《寒冷地区慢性病社区管理的模式探讨》的文章，系统总结了寒冷地区慢性病特点及管理现状，深入探索分析了相关管理模式，为我国区域卫生建设、分级诊疗和慢性病防控等提供了重要参考。

在接受记者采访时，王永晨教授解释说，寒地气候系统和植被覆盖具有相对的独立性，而气温则是划分寒冷地区的关键指标。每年长达四五个月之久的低温刺激易引起交感神经兴奋，使体内儿茶酚胺类物质增多，进而造成血管收缩、血压升高、心率加快，甚至心肌细胞缺血缺氧，乃至血栓形成等诸多的病理生理变化，最终酿成一系列慢性疾病，加剧了健康负担。

我国专家曾收集、统计了2007-2013年间中国16个城市的日间气温和中风的发生率，结果发现低温气候与中风的死亡率关联密切，且多以男性和老年人为主；国外学者研究发现，在北欧、芬兰等寒冷地区，有1/3的人群存在温度相关的关节和肌肉疼痛症状。王永晨教授补充说，气温的下降也会急剧增多流行性感冒、慢性阻塞性肺疾病的患病人数，同时诱发肌肉和关节疼痛；不仅如此，冬季北方农村地区习惯使用煤炉、火炕等取暖方式所致的室内外空气污染，进一步带来肺部和其他部位的病变，以及动脉粥样硬化和心脏自主神经功能的改变。

与此同时，由于寒冷地区日照时间短、室内外温差大，居民为了御寒保暖，大量摄取高脂食物、过量过频饮酒、高钠摄入、吸烟、缺少户外活动等不良的生活方式，促使脂肪过度蓄积，体型肥胖，心脑血管、呼吸系统、骨关节病等慢性病的流行趋势有增无减，失能人口比例“水涨船高”。王永晨介绍说，在新疆北部，汉族和维吾尔族成年人群中代谢综合征患病率为30.7%；东北边陲黑龙江，中老年人高血压患病率高达38.11%；在青藏高原，慢性肺部疾病人群往往氧分压更低，极易罹患严重的低氧血症和呼吸衰竭，进展为慢性肺源性心脏病的概率高。

王永晨教授指出，我国寒冷地区普遍地理位置偏远，地广人稀，经济欠发达，与先进省份的差距大，且医疗资源配置不均衡、不充分的难题严重困扰居民的身心健康，这无疑为寒地居民带来了更大的社会和经济负担。而现阶段，基于寒冷地区的地域特征、疾病谱趋势、慢性病防治等特殊条件，需要各级政府增加投入，加大政策引导和扶持力度。同时，也要唤起国内外专家、学者、全科医生和慢病管理人员高度重视，加强认识，共同关注寒地居民的民生福祉。

抵御寒带疾病，社区管理模式意义非凡

借鉴国内外的先进经验，结合我国具体国情，王永晨教授指出，社区管理模式在寒冷地区的应用有着独特的优势和地位。这是因为全科医疗团队在为社区慢病患者提供长期、持续的诊疗服务时，不仅注重药物应用的规范性、合理性，更重要的是以患者需求为中心，让慢性病患者得到全方位、全流程和全覆盖的个体化诊疗方案及医疗关怀。

针对脆弱人群开展健康教育

在现实生活中，所说的脆弱人群，是因为遗传、生理特点等缘故，对自然环境、社会环境适应能力相对弱，对致病因素抵御能力差、自食其力能力低，包括部分妇女、儿童、老人、残障者。王永晨认为，在自然条件恶劣的寒冷地区，对脆弱群体的个性化健康教育，可增强其对慢性病的认知度和自我效能，由被动接受转成主动参与，有效地进行角色转换，继而提高其依从性。

比如，可以充分考虑脆弱人群的健康状况、性格、经济条件和社会背景，根据寒冷地区的特殊气候特点，利用现代化信息手段，融合线上线下模式，有针对性地定期在社区诊疗服务机构所辖居民中开展健康知识讲座、大型义诊、老年人健康体检等传统健康管理内容。王永晨教授建议，家庭医生要随时注意收听收看天气预报，当春秋季节气候适宜、日照充足时，宜指导慢性病患者科学运动、康复训练等；秋冬季节更替、气温骤降、雾霾天时，建议心脑血管疾病、呼吸系统疾病“老病号”佩戴口罩，保护好气道，尽量减少冷空气对血管的刺激。

针对冬季温差大、降雪多、路面滑等情况，要告诫脆弱人群御寒保暖、预防跌倒等。鉴于北方寒冷地区供热系统的特殊性，指导居民采用加湿措施，保持室内空气湿度维持在50%-55%之间，建议采用加湿器或种植绿植增加湿度。王永晨教授指出，有别于专科医生的“家长式”说教，全科医生要多引用身边案例、真人真事引导居民加强对慢病的认识，抛弃专业术语，采用通俗易懂的词语，结合自身特点、社会背景、生活习惯等诸多方面考量后制定个性化、综合性的管理方案。

鼓励慢性病患者自我管理

王教授指出，慢病患者往往不只罹患一种疾病，更多的是几种疾病共存。全科医生在帮助慢病患者群体做好寒冷气候准备和健康监测方面，具有举足轻重的地位。在寒冷地区，人们的饮食习惯多以高盐、高脂为主，餐食中常佐以白酒、药酒等御寒，全科医生应重视一级预防，对不良生活习俗及时有效干预。轻度高血压、糖尿病早期病人，可指导其通过运动、低盐低脂饮食、减轻体重使血压、血糖降至正常。长期家庭氧疗和呼吸功能锻炼则是慢性阻塞性肺疾病的重要辅助手段，有助于渡过严寒时期。

寒冷地区冬季日照时间短，昼夜温差大，居民户外活动时间明显受限。王永晨建议全科医生要充分利用“互联网+医疗”信息化手段，开展慢性病互联网线上预约与问诊，线下医疗药品配送，开展云直播健康科普，让慢性病患者在足不出户的情况下，通过网络视频等方式直接获得全科医生的“暖心”诊疗建议，并指导这些群体居家锻炼或康复训练。通过系统科学的社区健康教育和医疗咨询，使居民充分认识到慢性病多为终身性疾病，教育和管理是综合管理的重要措施，居民的健康行为和自我管理能力是关键。

倡导社区居家养护服务

寒冷地区因自身经济发展的制约，对年轻人缺乏吸引力，致使人口净流出的脚步加速，每年流失大量青壮年，人口老龄化严重。王永晨教授认为，建立长期有效的社区居家养护模式，不仅能提升老年慢性病患者的生活质量，也对推进我国养老保障体系建设、促进家庭和睦、社会稳定有着积极的现实意义。全科医生为慢病患者建立个人和家庭档案，详细记录基本信息、生活习惯、疾病史、现存的健康问题等，并进行家庭医生签约式服务。同时对复诊的慢病患者做好规范化管理，每年开展不少于4次的面对面随访。

家庭医生签约制事实上的服务形式，是以门诊为主，目前服务以能自理和能出门就医者为主。王永晨强调，社区居家养护必须以上门服务为主，为失能、不能出门，或因天寒地冻不方便出门的慢病患者提供医疗服务，后者通过电话、微信等方式预约，签约的全科医生和护士则要及时登门送医送药，指导老年人及其家属熟悉并掌握常见的用药情况及基本急救知识，并为老年人健康查体，提供疼痛管理、伤口护理、气道护理、康复训练等。

规律性的上门服务，不仅可以帮助慢病患者制定个性化用药方案和反馈，同时也有助于缓解独居、失能老人的焦虑及压力水平，使他们自我感觉更好，积极乐观面对生活和疾病。王永晨教授评价指出，慢性病社区管理是当下我国医疗体制改革的重点目标，寒冷地区居民慢性病种类多、发生率高、占比大，加强社区管理不仅能满足居民基本的诊疗需求，同时使得医疗服务公平、公正、可及。只有整合医疗卫生服务体系内各方资源，带动医疗服务各方参与，构建完备的抵御寒冷地区慢性病挑战的初级卫生保健体系，才能更好地为患者健康管理服务，从而才能大大提升广大居民的健康获得感与幸福感！

王永晨教授简介

全科医学专业，主任医师、二级教授、博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院党委书记。

主要社会兼职：中国研究型医院学会副会长，中华医学会全科医学分会候任主任委员，国家卫生标准委员会医疗机构管理专业委员会副主任委员，教育部高校医学人文素养与全科医学教学指导委员会委员，中国医院协会疾病与健康专业委员会副主任委员，黑龙江省医学会全科医学分会主任委员。《中国医院管理杂志》副主编及《中华医院管理杂志》、《中华全科医师杂志》、《中国全科医学》杂志和《寒地医学（英文）》编委。