经自然腔道内镜手术是指经过食管、胃、结直肠、阴道、 膀胱等人体自然腔道，进入纵隔、胸腔或腹腔内开展疾病诊治的全新微创技术方式。经过国内外专家学者10余年的艰苦努力，内镜下NOTES目前已经成为临床新选择。

作为一种新兴的内镜下微创诊疗技术，与传统手术方式相比，经自然腔道内镜手术（简称NOTES）尽管具有痛苦少、体表无疤痕、创伤小、恢复快等优势和特色，更加符合当代超级微创诊治理念；但其手术操作难度大，需要术者拥有丰富的内镜下诊治经验，掌握内镜黏膜下剥离术、内镜下全层切除术、创面缝合技术及扎实的内镜下止血技术等。所以需要接受一定的培训和临床训练后方可掌握及常规开展NOTES技术，有必要对相关基本问题组织专家进行系统研究和探讨并达成共识。

为此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOTES专委会委托郑州大学第一附属医院消化病院院长刘冰熔教授执笔，并邀请和组织了国内60多名消化内镜专家，经过两年多反复讨论和磋商，联合制定了《经自然腔道内镜手术（NOTES）专家共识》，以期为开展NOTES工作的单位和医务人员提供指导和建议，进而帮助其更加安全、合理、系统地进行研究和临床实践。最终稿被最新一期《中华结直肠疾病电子杂志》（第10卷第4期）全文刊发。

NOTES始终秉承微创诊疗理念

在接受记者采访时，刘冰熔教授对此部《（专家共识》进行了详细解读。

当前，按手术目的分类，包括 NOTES诊断技术和NOTES治疗技术。刘冰熔介绍，前者是利用内镜以最小的创伤到达胸、腹腔深处，直观观察病灶且可实行组织病理学检查。后者包括已开展的巨大肝囊肿开窗术、保胆胆囊结石取石术及胆囊息肉摘除术、胆囊切除术、阑尾切除术、宫外孕手术、卵巢囊肿剥除术、疝修补术、肠管粘 连松解术、食管或胃肠道壁外的良性肿瘤切除等一系列手术。

临床上还常以NOTES不同入路予以分类，即可分为经食管、经胃、经阴道及经直肠的NOTES。手术入路的选择主要由病变位置决定，不同入路均有各自不同的操作特点、技巧和适用范围。以手术入路进行分类更有利于术前准备和术后并发症的观察。

刘教授认为，虽然进入人体的路径不同，但内镜下NOTES技术与外科的腔镜技术同样秉承微创的理念，因此二者在适应证和禁忌证方面有相似之处。由于NOTES技术创伤更少，疼痛刺激更小，所以NOTES对麻醉和患者一般状态的要求相对较低。NOTES术后体表完全没有疤痕，更适合于对体表完整性有要求的人群及肥胖人群。

NOTES适应症和禁忌症有哪些

《共识》明确，目前，临床上NOTES技术适应证主要包括腹腔探查并腹膜活检术、保胆胆囊结石取出术和息肉摘除术、胆囊切除术、阑尾切除术、巨大肝囊肿和部分肾脏疾病的医治、部分妇科手术、部分纵隔良性肿瘤术。刘冰熔教授认为，随着NOTES技术的发展，其适应证也必将随之不断发展变化。

刘冰熔介绍，NOTES禁忌证包括严重心肺疾患，不能耐受内镜检查者；严重凝血功能障碍，血红蛋白低于50克/升，或者凝血酶原时间延长超过1.5秒以上者；有休克等危重症及其他各种原因不能行内镜诊疗者。NOTES的相对禁忌证还包括腹腔广泛粘连、病灶较大较难从自然腔道取出、进展期恶性肿瘤等。

《共识》强调，胆囊收缩功能检查提示“胆囊收缩功能不良”者，不能作为否定保胆的决定性因素，因为胆囊结石常常是导致胆囊功能不良的根本原因。因此，大部分患者接受胆囊取石术后胆囊收缩功能可以恢复，故这类病例可施行保胆手术。

手术入路的选择是成功所在

入路的选择是内镜下NOTES技术成功的关键内容之一。现阶段，临床上常规NOTES入路包括经食管、经胃、经直肠及经阴道三条“通路”。

经食管入路，为纵隔腔病变的常规“路径”。经胃入路的切开位置需根据病灶位置（综合各种影像学资料判断），选择容易到达病灶且避开胃周韧带（包括大网膜）附着处。进入下腹腔或盆腔的手术以选择经皮胃造瘘位点最佳（表面无任何组织覆盖）。经胃入路行胆囊手术，切口可选择胃窦大弯侧，亦有学者选择经皮胃造瘘位点。经直肠入路手术肠壁切口以选择腹膜返折以上右侧（前）壁为佳，防止于直肠后方切口，以免进入肠系膜内。

刘冰熔教授的体会是，肠腔内的方向判断对精准选择切口十分重要，建议结合术中患者的体位，通过观察直肠腔内液平面确定内镜在肠腔内的方向；而经阴道入路具有性别局限性，不建议对未婚未育或者已婚计划再育的女性实施经阴道的NOTES术。

操作注意事项需要严格把控

对胃/肠道术前清洗及消毒，《共识》要求经上消化道入路术前精心准备，应用生理盐水充分冲洗口腔、食管腔和胃腔，至胃液清亮，黏膜无胆汁和黏液等附着；经肠道入路先行肠腔冲洗后，于降结肠或横结肠放置肠道封堵气囊以封堵肠腔。气囊肛侧端肠腔以0.2%碘伏对黏膜消毒；同时更换灭菌内镜，以生理盐水反复冲洗肠道至肠道表面完全清洁。

对腹腔脏器定位和探查，刘冰熔教授认为，NOTES术中对腹腔脏器的定位和探查至关重要，可通过标志性解剖结构辅助内镜在腹腔内的定位和前进方向的判断，例如经由腹正中线韧带判断左、右腹腔，通过肝圆韧带判断左右肝叶；还可借助助手动态体外冲击触诊腹壁的方法，判断内镜所在位置及腹腔内方向。腹腔内脏器的毗邻和内镜下解剖形态需要术者在实践中不断加深认识。

对入路切口的闭合，是NOTES的关键技术，曾经对NOTES技术广泛使用构成了“绊脚石”。刘冰熔指出，随着内镜下缝合技术的进步，消化道管壁闭合难题已得到解决；但正像外科腹壁缝合已成为常规技术，却仍然存在创口感染、撕开等并发症一样，NOTES入路切口的闭合同样需要术者认真对待，以最大限度减少相关并发症。

内镜下微创诊疗术未来可期

《共识》评价，内镜下NOTES作为一种新兴的内镜下微创诊疗技术，已展现出其独特的优势，成为一种临床新选择。就此技术而言，手术操作难度较大，必须接受一定的培训和临床训练后，方可掌握及常规开展NOTES技术。

刘冰熔教授指出，微创化是未来医学发展的大趋势。正像腹腔镜一样，其进步之快超过了众多专家的预期。NOTES将微创医学向前大大地推进了一步，为现代医学跨入超级微创时代做出了重大贡献。除目前已经进行的NOTES工作外，包括甲状腺、肾上腺、胰腺乃至前列腺疾病等领域的NOTES新技术应用，正在进一步的探索过程中。相信NOTES技术的适应证会越来越广，技术越来越成熟，让更多患者免遭“切肤之痛”。