卵巢癌是目前死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤，约70%患者在初诊时已进展至晚期，5年生存率不足30%[1]。目前卵巢癌“肿瘤细胞减灭术”后辅以“紫杉醇类和铂类的联合化疗”是晚期卵巢癌的标准治疗方案，然而并非所有患者均具备完成理想的初始减瘤手术的条件，新辅助化疗（NACT）联合间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）由此应运而生，但是否所有患者均需此治疗？《医师报》特邀北京协和医院顾宇教授及金滢教授共同分享晚期卵巢癌基于术前临床数据+影像的模型评估方案。

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顾宇教授：探索初治卵巢癌的合理治疗新路径

新辅助化疗增加手术可行性

NACT亦称先期化疗，可松解肿瘤组织与周围组织的黏连，缩小肿瘤体积，减轻肿瘤负荷，并改善患者的一般状况，以增加手术可行性，获得切净肿瘤的机会，尤其适用于肿瘤负荷大的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者，以及由于年龄或全身一般情况不能耐受即时的初始肿瘤细胞减灭术的患者（表1）[2]。

NACT通过使肿瘤细胞进入“休眠状态”，进而减少术中出血量、手术时间、住院时间，增加满意的减瘤率[3]，但NACT后获益的总体生存时间尚未明晰，且可能带来继发肿瘤耐药问题，提示临床决策者使用NACT治疗时应谨慎选择合适的有适应症的卵巢患者。

然而目前尚未有统一的选择评估标准，国内外学者经验性总结出以下几类患者可优先考虑行NACT：（1）通过临床表现、妇科查体、影像学检查或腹腔镜证实肿瘤灶位于手术难以切除的部位，在上腹部或胸腔有广泛的种植转移灶，预计无法达到满意的肿瘤减灭效果。（2）患者年龄偏大，一般情况较差，自身身体状况无法耐受手术，如肿瘤恶液质消耗状态、合并大量胸腹水、合并冠心病等多种高危因素。

表1 2014 FIGO 卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌分期（节选）[3]

举旗定向，影像学助力NACT应对新挑战

为增加NACT联合IDS治疗模式的获益，如何更为精确地筛选出初次手术不能满意减瘤的病例即成为关键，目前研究主要集中在影像学检查及血清学标记物等方面。影像学检查始终是卵巢癌患者术前重要的辅助检查手段之一。因此，如何针对患者的一般情况、血清学肿瘤标记物、放射影像学等结果，同时结合患者自身疾病分期、转移情况及经济能力综合考量，开发出一套晚期卵巢癌患者手术切净程度预测综合评分系统成为选择适于NACT人群的关键。

北京协和医院妇科肿瘤中心潘凌亚教授课题组，长久以来致力于卵巢癌治疗领域，对于初治疑诊卵巢癌的患者，坚持结合患者术前影像学增强CT及临床检验数据进行综合评判，为患者选择直接手术或在活检取得病理证据后，先进行先期化疗，再进行IDS。潘凌亚教授在《晚期卵巢上皮癌初始治疗风险预测模型的优化研究》课题中通过评估术前CT与血清标志物组合对晚期卵巢上皮癌满意肿瘤细胞减灭术的预测价值，建立了基于中国多中心人群的预测初始减瘤手术的结局风险模型。

谋篇布局，前瞻预测提升满意的减瘤率

该研究纳入全国九家多中心单位卵巢患者共计296例，其中250例患者手术达到满意减瘤。通过对入组患者的临床数据和术前CT阳性部位数据进行归纳分析从而建立预测模型。研究发现，患者年龄＞60岁，术前CA125＞800U/ml，术前CT显示腹腔肠管区域、脾区、横膈以及肠系膜下动脉以上水平的腹主动脉旁淋巴结转移为初始肿瘤细胞减灭术无法达到理想减灭目标的独立危险因素。

基于此数据，研究建立了疾病风险预测前瞻模型，当以预测指数值（PIV）≥5分作为界定值时，模型预测准确度可达85.47%。（表2）。

表2 多因素分析手术预测模型

通过此预测模型，本研究在全国十二家多中心单位进一步进行了前瞻性研究，共纳入263例进行了初次肿瘤细胞减灭术的患者，患者在术前均通过模型预测是否可达到满意减瘤，其中经模型评估PIV＜5分的243例患者中有222例达到了满意的减瘤，模型评估准确率达91.4%。与前期建模阶段的数据对比，在没有使用预测模型的情况下，临床经验判断的满意减瘤率为84.5%（P=0.016）。由此可见，该模型通过将患者年龄、肿瘤标志物水平与影像学检查三者结合，综合判定初治肿瘤细胞减灭术指征，显著提高了患者对减瘤水平的满意度。

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金滢教授点评

目前，针对晚期上皮性卵巢癌应直接进行手术（PDS）或是先期化疗后行IDS，尚未达成统一观点。尽管前瞻性研究表明，接受IDS与PDS的患者生存并无显著差异，但对于所有晚期患者不加选择地进行先期化疗并不合适，将患者进行充分评估并合理分流，在临床实践中获益更优。

上述研究运用增强CT的影像学方法，提出了初治卵巢癌的合理治疗路径。其意义在于：（1）研究总结了中国卵巢癌人群的影像特点，并汇集了国内9家具有妇科肿瘤资质的中心的手术数据，提出了适合中国人群的术前评估办法，并进行了评分量化，对于规范初治卵巢癌的治疗选择具有重要意义；（2）卵巢癌的特点在于腹腔内播散种植转移，针对这一特点，其增强CT影像有别于传统的外科肿瘤，转移瘤涉及盆腹腔的多个部位，手术医生学会影像解读，对于术前预估手术难度、评估器官切除的可能性等均有益；（3）卵巢癌手术的目的为肉眼无瘤（即R0），与外科手术的根治性切除有本质上的区别，术前进行充分高效的影像学评估有助于手术策略的制定，可有效减少出血，缩短手术时间。

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金滢教授总结

如何有效延长晚期卵巢癌患者的生存时间，提升患者预后获益及生存质量，医疗决策者仍有一场长期的攻坚战要打。运用影像学检查方法结合NACT的合理治疗路径，同时辅以前瞻性的风险预测模型研究，或将成为治疗晚期卵巢癌的新型方案，造福患者的得力武器。

专家简介

金滢 教授

北京协和医院

中国医学科学院北京协和医院 肿瘤妇科中心

主任医师 教授 硕士生导师

中国临床肿瘤协会妇科肿瘤专家委员会委员

北京医学会妇科肿瘤分会青年委员

中国妇幼保健协会妇科内分泌分会副主任委员

《基础与临床杂志》编委、《生殖医学杂志》编委

专家简介

顾宇 教授

北京协和医院

2005年毕业于中国协和医科大学，医学博士学位。

现任北京协和医院妇产科副主任医师，副教授，妇科肿瘤中心主任助理。

2005年起在北京协和医院妇产科工作，历任妇产科住院医师、总住院医师、主治医师、副教授。

参与编写、编译《Berek及Novak妇科学》、《子宫颈学》、《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》、《妇产科学（五年制电子教材）》等多部妇科专著。

中国医师协会国际临床经济评价专家合作委员会成员

中华预防医学会生育力保护青委会委员

北京医学奖励基金会妇科肿瘤专委会委员。

参考文献：（滑动查看）

1. 中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组,中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会.铂敏感复发性卵巢癌诊治中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(9)：935-942.

2. Mutch DG, Prat J. 2014 FIGO staging for ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Gynecol Oncol. 2014 Jun;133(3):401-4.

3. Meng QIN, Ying JIN, Lingya PAN, et al.Late-stage ovarian cancer patient indications for neoadjuvant chemotherapy and timing of intermittent tumor cell ablation surgery selection[J].Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics,2018,02(125):232-236.