恶性肿瘤是严重威胁我国居民健康的重大慢性疾病[1]。近年来，随着放疗技术、影像技术和信息技术的不断进步，在引进吸收和创新的基础上，立体定向放射治疗技术（SRS/SBRT）的发展日新月异。本次《医师报》特邀青岛大学附属中心医院张小涛教授分享如何实现精准放疗技术和日间诊疗制度“双剑合璧”。

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SRS/SBRT放疗技术,“稳准狠”精准清除肿瘤病灶

立体定向放射外科/放疗，也称立体定向放射消融（SABR），属于精准放疗技术。它融合放射物理学、放射生物学和肿瘤学，尤其是实时跟踪影像技术和电子直线加速器技术于一体。张小涛教授介绍，立体定向放疗技术源于1951年瑞典Lars Leksell神经外科专家提出立体定向放射外科（SRS）和立体定向放疗（SRT）概念，并在后续研发出伽马刀。没有影像指引的年代，放疗技术停留在身体表面的肿瘤治疗。

自从有了影像技术，放疗设备就像装上“眼睛”，实现了身体内部任何部位肿瘤的放射线治疗。以往放疗专家担心的靶区“看不见”和肿瘤“打不准”的悲惨过往彻底成为历史。随着核磁共振和CT等影像学技术的发展，SBRT技术也飞速发展。通过图像融合和配准算法获得治疗靶区的准确坐标，精准定位如垂体瘤、脑转移瘤、脑干肿瘤及早期肺癌治疗后残存淋巴结等多部位多性质的病灶；让新型立体定向放疗设备，如同导弹配备了GPS跟踪技术一样，短时间将大剂量的放射线精准定位并清除目标部位的肿瘤组织。

张小涛教授指出，与传统的放疗相比，SBRT设备与先进的影像学设备是完全融合的；也正因为这样，立体定向放疗技术拥有有三个独特优势，其一，是磁共振的引导可以准确找到颅内任何部位的肿瘤并精确定位和实时跟踪；其二，是杀灭肿瘤的生物剂量更高和疗效更确切；其三，是可以杀灭难治性或顽固性肿瘤，尤其是孤立性肿瘤和寡转移病灶[2]。

张小涛教授介绍，青岛大学附属中心医院2007年就开展SBRT技术，为胶东半岛地区第一家。我们的精准放疗团队从初始阶段伽马刀，到精进阶段的速锋刀和TOMO，实践经验长达16年余。在一些癌种中取得突出疗效。尤其是非小细胞肺癌（NSCLC）、小细胞肺癌（SCLC）、脑和脑膜转移以及肉瘤等肿瘤，实现长生存和更好控制。“SBRT技术与多学科抗肿瘤手段有机融合，完全可以起到“画龙点睛”之效，消灭顽固的肿瘤残存病灶，为肿瘤治愈提供强有力的工具。”张小涛教授最后强调。

图1 青岛市中心医院为患者行速锋刀治疗

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独特OSB放疗升华了SBRT技术

手术、放疗和化疗是恶性肿瘤治疗的三大基础手段，当前治疗手段不断丰富，放疗亦不断进步。既往肿瘤放射治疗为选定区域照射，无法细致地区分肿瘤病灶和正常组织。随着影像追踪技术不断发展，从二维放疗到三维放疗和四维放疗，张小涛教授指出，当前的SBRT技术可精准地动态勾画肿瘤靶区[3]（图2），根据治疗目的在肿瘤内部不同区域给予不同的剂量，极大提高了放疗精准度，减少正常组织受照，在提高疗效的同时降低不良反应。

此外，放疗的毒副作用与放疗的部位密切相关。随着靶区跟踪技术、影像技术等不断发展，放疗靶区和剂量更精准，其带来的毒副作用更小，治疗有效率亦不断提高，在一些肿瘤中的临床获益远高于手术或全身治疗。但放疗也并非一马当先的手段，张小涛教授指出，能否把肿瘤治好，取决于肿瘤发生部位、肿瘤周边组织耐受性和肿瘤的敏感性。临床上，应根据肿瘤部位、类型及患者情况综合评估制定合理方案。基于多学科协作的肿瘤治疗进一步发挥精准放疗技术的特殊价值，经过精准医学匹配的系统治疗起到清除体内大部分肿瘤细胞，再联合局部治疗手段进行手术或放疗，晚期肿瘤或可达治愈 [2]。

张小涛教授指出，放疗的根本性进步，并非单纯的依靠技术本身的进步，而是依靠放疗肿瘤专家的诊疗理念的进步。既往研究认为肿瘤组织均匀排列，需要相同的杀灭的放射剂量，但随着科学家对肿瘤微环境和肿瘤异质性的认知进步，改进放疗治疗技术来匹配肿瘤异质性。张小涛教授团队基于SBRT的技术和丰富临床的经验，开创了独特的洋葱样（OSB）放疗技术，又称为洋葱样同步放疗加量技术，将肿瘤靶区中的放射剂量逐级加量，形成像洋葱一样的形状剂量层层递进，内部不限制超高剂量，在不增加危及器官损伤的前提下，尽可能达到最大杀瘤效应。OSB技术突破了传统“调强放疗理念”的局限性，充分兼顾到肿瘤异质性的特点。

图2 立体定向放疗治疗多发性肝转移患者的治疗计划

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探索日间诊疗创新性服务模式，满足差异化的医疗需求

张小涛教授身兼立体定向放疗科和日间诊疗中心主任，此前还曾担任肿瘤防治中心主任10余年，基于对放疗理念的深入认识，2012年在青岛率先开展日间诊疗服务，2015年成立日间化疗病房，并向全市推广青岛市中心医院日间诊疗模式。张小涛教授介绍，日间诊疗是介于门诊和住院两种固定模式之间的创新性服务模式，相较于门诊和住院，更为简便高效快捷，这种日间诊疗模式满足了往来医院自如的肿瘤患者需求，值得进一步推广。

张小涛教授指出，随着各种技术不断进步，日间诊疗和SBRT可与多个科常规科室形成互补日间诊疗理念，科室形成良性互动，更好为患者提供一站式诊疗[4]。虽然日间诊疗在我国相关部门的积极引导下，凭借高效、住院时间短、费用低等优点得到快速发展，但当前仍存在诸多难点，对日间诊疗的相关管理和评估措施仍需进一步探索，不断完善医疗改革制度。

图3 青岛市中心医院张小涛教授在第三届非小细胞肺癌脑转移论坛发言

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张小涛教授总结

随着精准放疗技术、信息技术和影像技术的进步，精准医学的最终目的都是造福患者。不论是开展SBRT精准技术，还是创立长江以北首个日间诊疗中心，均显示青岛大学附属中心医院不断关注前沿技术，勇于开展针对医疗体制改革前瞻性的探索和创新，将精准医学技术与先进放疗技术完美结合，治愈更多患者，造福社会。

专家简介

张小涛 教授

青岛大学附属中心医院

主任医师/硕士研究生导师/“青岛市拔尖人才”/市北区政协委员

立体定向放疗科主任，兼日间诊疗中心主任，青岛市癌症中心办公室副主任

（2012-2022）组建和管理肿瘤防治中心，担任主任

中国抗癌协会肿瘤营养委员会肿瘤代谢学组委员

中国临床肿瘤学会CSCO血管靶向治疗专家委员会 委员

山东省抗癌协会肿瘤免疫与免疫治疗委员会副主委/小细胞肺癌委员会副主委/肿瘤营养与支持委员会副主任委员

山东省研究型医院协会放射肿瘤分会 副主任委员

山东临床肿瘤学会放射肿瘤分会副主委/患者教育委员会 副主委委员

山东省医学会肿瘤分会委员/肿瘤姑息治疗委员会委员

山东医学伦理学会肿瘤伦理分会 副会长

《Journal of Clinical Oncology（JCO）肺癌中文专刊》编委

《中华肿瘤防治杂志》 编辑审稿人

青岛市抗癌学会肿瘤营养与支持治疗委员会 主任委员

攀峰学科骨干、青岛市肿瘤学科带头人

参考文献：（滑动查看）

[1] 李晓,韩晓娜,马学真,等.2014-2020年青岛市城市癌症早诊早治项目风险评估及筛查分析[J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(10):700-707.

[2] 张晓智,杨蕴一,孙宇晨,等.精准放疗的现状与进展[J].西安交通大学学报(医学版),2020,41(05):633-638.

[3] Rubio C, Hernando-Requejo O, Zucca Aparicio D, et al. Image guided SBRT for multiple liver metastases with ExacTrac® Adaptive Gating. Rep Pract Oncol Radiother[J]. 2017 Mar-Apr;22(2):150-157.

[4] 张小涛,李晓,王玉,等.青岛日间诊疗模式的探索与实践[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(05):9-11.