肺癌作为最常见的恶性肿瘤之一，其治疗一直备受关注，近年来精准治疗和微创手术飞速发展，推动传统手术方式发生革命性变化，为患者提供了更温和、迅速的治疗选择。随着科技不断演进和医学研究不断深入，现今已进入一个更精细、更个体化诊疗疾病的时代。本次《医师报》特别对话西安国际医学中心医院的崔凯教授，全面探讨精准治疗以及开展微创手术的必要性，为患者保驾护航。

01

肺结节≠肺癌，分类管理避免过度治疗

肺结节是影像学概念，是指影像学上直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影，当病灶＞3cm时称为肿块，肺结节按照密度可分为实性结节、磨玻璃结节。大量临床试验表明，绝大多数门诊CT筛查所见的肺结节为良性，并不等于肺癌，因此临床多方位评估经筛查发现的肺结节，根据结节位置、尺寸和密度特征进行分类管理（图1）[1]。

1.筛查发现位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况，应采取临床干预；

2.若检出的非实性结节平均长径<8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径<5mm，建议进入下年度低剂量螺旋CT（LDCT）筛查；

3.若检出的非实性结节平均长径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5mm，建议3个月后行高分辨率CT（HRCT）复查；

4.对于新发、无法排除非肿瘤的结节，推荐先进行抗炎治疗后复查胸部CT

之后具体随访间隔应听从专科医生建议。通常临床筛查发现≥8mm的结节应按3个月、9个月、12个月的时间段进行复查，若两年内结节无变化，则良性可能性较大，之后可每隔一年或两年复查。然而两年内无变化仍不能完全排除恶性可能，因为部分原位癌可蛰伏多年，其后在某些因素触发下发展。

总体而言，临床需要结合肺结节的发生发展变化过程，包括大小、密度、形态变化，影像学特征表现，实质性成分等，充分评估性质以判断其危险程度是否需介入治疗。

图1基线筛查出肺结节的管理流程

02

微创及精准时代已来，革新理念提升获益

随着CT检查的普及，早期肺癌筛查率显著提高，临床应更新相关理念：

1.多数早期肺癌可通过外科手术根治，据统计分析发现，<1cm的早期肺癌，根治率达90%以上，对于原位癌和微浸润腺癌，根治率几乎接近100%[2]；

2.肺结节外科手术，无需传统“开大刀”（长约15cm-30cm的手术切口），仅需通过3cm左右的手术切口即可切除病灶。部分患者对微创存在误解，微创不等于做不“干净”，实际上微创只是手术切口较小，其胸腔内部手术操作与传统开胸一致，某些部位的操作甚至比开胸视野更优，更易切除结节。

3.肺结节外科切除进入了精准时代，从前对于疑似肺癌的患者，无论肺结节大小，均需手术切除一个肺叶。而随着3D重建定位和外科技术发展，对于<2cm的肺磨玻璃结节，切除肺结节所在的肺段即可达到和切除肺叶相同效果，对于处于两个肺段或三个肺段之间的肺部结节，可采取以结节为中心的联合肺亚段切除，不仅为患者保留更多肺功能，也提升患者生活质量。

4.肺结节外科切除进入机器人时代，随着人工智能技术发展，达芬奇机器人辅助微创胸腔镜肺切除已进入临床，增加了外科手术操作的灵活性和精准性，提升患者获益。

03

手术全程可实现“超微创”目标

因此慢性疼痛多维持 3～5个月，对于部分耐受程度较差，疼痛阈值低的患者则表现痛感较为强烈。

微创手术不仅手术切口小，其术中对患者非手术切除肺组织的刺激也较少，相较于传统开胸手术，腔镜手术具有创伤小、疼痛感轻、术后恢复快的优点。对于部分位置较易切除的肺结节，如右肺上叶尖段、下叶背段等，采取精细化的手术切口，甚至可将切口控制在2cm以内，确保手术的精准性。

术前利用三维成像技术(图2）或CT引导下穿刺定位技术，可根据结节位置实施肺段、肺亚段、联合亚段切除等手术方式，实现更为精准的切除操作；术中采取减少对非手术肺叶刺激的措施，术后予以充分的镇痛措施，指导患者进行呼吸功能锻炼和有效排痰，有助于减轻患者的疼痛感，提高呼吸功能，促进肺复张，实现患者快速康复。

图2 肺癌三维重建术[3]

04

崔凯教授总结

随着人们健康意识的提升，肺结节发现率不断提高，临床应根据结节性质进行分类管理，避免过度治疗。目前肺结节外科手术已进入微创及精准时代，通过微创技术和机器人辅助手术，可以实现肺结节的精准切除，此外临床实践中应全程管理助力实现超微创、个体化、精准化及快速康复的目标。

专家简介

崔凯 教授

西安国际医学中心医院

西安国际医学中心医院 胸腔外二科主任

医学硕士、副主任医师 副教授

中国胸壁外科联盟陕西地区联盟 副主席

陕西省医学传播学会肺部肿瘤专业委员会常务委员

陕西省保健学会胸壁外科专业委员会常务委员

陕西省抗癌协会转化医学专业委员会青委会常务委员

陕西省研究型医院学会青年工作委员会常务委员

陕西省非公立医疗机构协会重症医学专业委员会常务委员

陕西省研究型医院学会细胞治疗专业委员会委员

陕西省医师协会胸外科医师分会委员

西安医学会胸外科学分会常务委员

西安医学会胸壁外科分会常务委员

西安市癌症康复协会肺癌专业委员会委员

参考文献：（滑动查看）

[1]中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版).中华肿瘤杂志,2022,44(06):457-490.

[2]YotsukuraM, AsamuraH, MotoiN, et al. Long-term prognosis of patients with resected adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma of the lung[J]. J Thorac Oncol, 2021, 16(8):1312-1320.

[3]李勇平,雷傲利,李文革,等．应用 MSCT三维重建提高对良、恶性孤立性肺结节诊断准确率研究[J].中国CT和MＲI杂志,2022(2):51-52,92．