乳腺癌已经成为全球最常见的恶性肿瘤之一，也是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。在中国，乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率之首。据国家癌症中心最新公布的数据显示，2016年，我国乳腺癌新发病例达30.6万，发病率为29.05/10万，且呈逐年上升趋势[1]。外科手术作为乳腺癌的主要的治疗方案，近年来飞速发展，主要表现为：手术微创化、美观化，保乳手术率攀升，出现了许多“里程碑”式的进步。此次《医师报》特别邀请山西医科大学第一医院乳腺科主任李元栋教授为我们讲述乳腺癌外科治疗的变革与趋势。

医师报：外科治疗作为乳腺癌的重要根治手段之一，请您谈谈乳腺癌外科手术的治疗理念近些年来发生了哪些重要的变化？

李元栋主任：就目前而言，我个人认为乳腺癌外科手术有两个发展方向：一是越做越小，二是越做越美。越做越小是因为，手术作为一种有创的治疗手段，在获得治疗效果的同时也会为患者的身体带来损伤。现在我们希望在保证治疗效果的前提下，将手术范围缩小，以减轻对患者的伤害。以保乳手术为例，过去我国的保乳率较低，随着我们对疾病认识的深入和高质量循证医学证据的出现，国内保乳率逐年提高，一些高水平的乳腺中心保乳率已经超过50%，从预后来看，做了保乳手术的患者不但恢复的更快，甚至有些证据表明会活的更久。2017年在《柳叶刀·肿瘤学》发表在欧洲的一项大规模研究显示：使用“保乳手术＋放疗”不仅对身体损伤更小，而且复发率低，生存时间更长。

第二是越做越美，主要是考虑到爱美是每个女性的天性，乳房的缺失和伤口的瘢痕无疑会带来巨大的心理创伤。有的患者不能做保乳手术，不得已全部切除乳房，我们也可以选择自体或者人造移植物将缺损的乳房重建起来；如果患者对乳房表面明显的切口瘢痕耿耿于怀，也可以选择腔镜手术，将切口转移到腋下隐蔽的地方藏起来，最大程度保证患者的身体美观度。

《医师报》：刚刚您提到了乳腺腔镜技术的应用，由于乳腺特殊的生理结构，和腹腔镜、胸腔镜相比是存在一些不同，它的应用与发展目前是什么现况呢？

李元栋主任：乳腺腔镜技术最早它首先是应用在男性乳腺发育症、纤维瘤等良性乳腺疾病患者，腔镜技术在乳腺手术美容效果方面取得了巨大成功。我们知道男性乳腺发育症手术治疗本质上是一种美容手术，尤其在单孔腔镜器械和技术出现以后，在腔镜下全腺体切除术是我们乳腺治疗中心大多数男性乳腺发育症患者首选手术方式， 21世纪以来3D，裸眼3D，高清4K，机器人等技术不断出现，使得腔镜设备和技术迅猛的发展，这就为外科医生提供无数的可能性和想象空间。现阶段，通过研究的深入和循证医学证据的积累，已经证明该技术用于治疗乳腺癌也是十分安全的，所以在年由中华医学会外科学分会乳腺外科学组编写的《中华乳腺外科临床实践指南（2021版）》为腔镜技术在乳腺癌患者中应用提出明确的适应症。由于腔镜技术较好的美容效果，而且可以显著降低全腺体切除后假体植入术的并发症尤其是降低假体丢失率，受到很多年轻女性患者的认可。有研究表明，接收腔镜手术的患者术后满意度高于接收传统开放手术的满意度。

现在腔镜技术已经广泛应用于乳腺外科的各个方面，几乎所有开放手术都可以应用腔镜技术来完成，譬如说：保乳手术，前哨淋巴结活检术，甚至一些自体重建的手术。我个人认为权衡利弊，选择做皮下切除一期假体植入乳房重建术的患者，恐怕单孔腔镜技术应该是患者最佳选择。

《医师报》：为什么说单孔腔镜腺体切除联合假体植入术是做一期假体植入乳房重建患者的最佳选择呢？

李元栋主任：首先，该术式选择腋下切口，切口隐蔽，美容效果特别好，选择一期假体重建的患者大多数对自身形体要求比较高，不太能容忍缺失的乳房或乳房上明确的切口瘢痕时时刻刻提醒她这段不愉快的经历的存在。其次，出现术后并发症的机率要明显小于开放的传统手术，腋下的切口可以远离植入的假体，有效降低了皮肤切口张力，有利于切口的愈合、减少感染、减少假体丢失的可能性。开放手术经常选择乳晕旁切口，有时会造成乳头缺血，并引起坏死。腋下切口可以有效避免这一情况的发生。最后腋下切口也是前哨淋巴结活检术标准切口，方便该手术的实施。当然事情有利就有弊，腔镜手术也有缺点，就是手术时间略长于传统开放手术，尤其对于腔镜技术掌握不太熟练的医师更是如此。

《医师报》：自您科室自成立以来，在乳腺癌腔镜手术方面的诊疗有哪些优势？

李元栋主任：山西医科大学第一医院乳腺科是集医疗、教学、科研为一体，专注于乳腺相关疾病的专业学科。是国家级重点建设学科，卫生部内镜专业技术培训基地，为山西省硕士、博士学位授予点。博士生导师1人，硕士生导师3人。科室学科带头人均有海外留学的经历，诊疗水平与国际接轨。 另外医院综合实力强劲，作为山西省资历最悠久的综合医院，麻醉科，心内科，呼吸科，内分泌科，老年病科的实力在山西省内名列前茅，可以为乳腺肿瘤患者尤其是具有心脑血管/糖尿病等具有并发症的患者提供更安全的医疗服务。而且乳腺科是从大普外科独立出来，大部分大夫经历了总住院这一岗位的训练，他们经常会被要求急诊去做腔镜下胆囊切除术，阑尾切除术，甚至是腔镜下胃癌根治术，所以腔镜技术在乳腺科的积累和沉淀是比较扎实的，为乳腺癌腔镜手术的开展打下坚实的基础。

《医师报》：乳腺癌患者术后仍存在一定比例的复发，如何避免这种情况？

李元栋主任：浸润性乳腺癌是一个全身性的疾病，不单单是乳房长了一个瘤子，绝大多数患者的周身血液循环当中是有乳腺癌细胞存在的，手术只能去除乳腺上局部的肿瘤细胞，血液循环里的肿瘤细胞是需要后续的全身治疗手段的：这包括内分泌治疗，化疗，靶向治疗，免疫治疗等等。所以接受规范的，个体化的，精准的综合治疗，是防止肿瘤复发的重要手段。我们科是乳腺科而不是乳腺外科，在医院疾病中心化管理大趋势下，乳腺科会给乳腺肿瘤患者提供一站式全程管理的诊断和治疗服务，针对每一个病人的情况我们都会邀请放疗科，肿瘤内科，还有一些影像学科室进行多学科讨论，给予该患者最适合他的个体化治疗方案，最大程度避免复发情况。

总结

乳腺癌是全球最常见的癌症之一，也是中国女性发病率排名第一的癌症，且近年来仍呈上升趋势。截止目前，全球乳腺癌的5年生存率已高达90%，远超其他癌种，中国乳腺癌患者5年生存率高达83.2%，在过去10年中提高了7.3%[2]。外科手术作为乳腺癌治疗中的重要一环，其发展也会影响到患者的生存、预后及生活质量。随着对疾病认识的深入以及乳腺腔镜等技术的推广，乳腺外科手术在达到治疗效果外，也以“创口越来越小、越来越美观”为目标。未来，随着早期筛查、多学科诊疗和精准医学的进步，将会有很多患者免受乳腺癌的困扰。

专家简介

山西医科大学第一医院

李元栋教授

加拿大阿尔伯塔大学博士后，同济医学院博士

主任医师，硕士生导师 山西医科大学第一医院乳腺科科室行政主任

曾以访问学者身份在加拿大著名医院肿瘤中心交流乳腺癌临床治疗技术一年，并多次赴国外知名肿瘤中心交流协作。中华实验外科杂志编委。山西抗癌协会老年病组常委。

发表SCI收录、中华级文章数十篇。获山西省科技进步二等奖一项，山西省科技进步三等奖三项，河北省科技进步三等奖一项，河北省卫生厅科技进步一等奖一项，主持参与多项山西省自然科学基金及山西省科技攻关项目基金项目。

擅长领域:

擅长各种乳腺疾病的诊治：乳腺癌高危人群的风险评估、筛选和早期诊断。

擅长乳腺癌手术治疗，重视兼顾疗效与生活质量的保乳及重建整形手术，如：乳腺癌改良根治术，前哨淋巴结活检术，保乳术，乳腺肿瘤乳腺结节活检术，乳腺纤维瘤精确切除术，男性乳腺肥大乳腺切除术，乳头内陷矫正术，乳腺导管扩张导管切除术，乳腺导管内乳头状瘤切除术，乳腺炎手术治疗，乳房整形重建术。

精于多学科综合治疗和局部晚期乳腺癌诊治，注重对患者及其家属的心理咨询，诊疗水平与国际接轨。

同时主要从事计算机数字化三维成像技术在乳腺癌早期诊断及手术重建中的应用研究，以及动眼追踪技术在提高外科医生手术技巧的应用。

参考文献：

1. Zheng RS, et al. Journal of the National Cancer Center，2022.

2. ALLEMANI C, et al. Lancet, 2018, 391(10125):1023-1075.