张旻解读新版指南：引入拟诊断路径，闭合三联纳入指南，哮喘规范化诊疗迈入新阶段

时间：2025-04-14 19:35:45来源：医师报作者：刘则伯阅读： 55553

“支气管哮防治喘指南是中国哮喘领域最权威、应用最广泛的指南之一。” 上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授介绍，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组先后5次修订了“支气管哮喘防治指南”（下称“新版指南”），为推动我国哮喘防治事业的发展起到了积极的作用。

1更适应本土化的更新

疾病负担

新版指南依据2021年全球疾病负担（GBD）数据对哮喘流行病学进行了更新。哮喘的控制率仍不足30%，急性发作率较高，疾病负担依然严重。在此背景下，哮喘的诊断率也较低。如何结合中国国情提高诊断率并实现规范化治疗，成为亟待解决的问题。

新增拟诊断路径

新版指南在诊断方面做出了重要更新，首次引入了哮喘诊断路径图，明确了支气管激发试验和支气管舒张试验的适用人群。部分患者虽表现出哮喘症状，但因无法开展支气管激发试验或未达到可变气流受限的诊断标准，导致诊断困难。针对这种情况，新版指南增加了“拟诊路径”，即在临床症状提示哮喘但无法进行支气管激发试验或达不到诊断标准时，可通过诊断性抗哮喘治疗进一步确诊。拟诊路径的引入，有助于减少因检查条件限制等原因导致的诊断延误或过度治疗，提高哮喘诊断的准确性和可及性。

“明确诊断后，需进入哮喘的评估环节。”张旻教授表示，哮喘是一种具有个体差异的疾病，每个患者都有独特的哮喘特质。评估是支气管哮喘管理中最重要的环节，全面、动态的评估显得尤为重要，这有助于实现个体化的患者管理。

动态全面评估

在评估过程中，除了对症状的评估，还需要关注未来急性加重风险或死亡风险的评估。张旻教授指出，炎症的评估是哮喘评中的重要环节，新版指南在此处结合国人的研究，在评估中加入了过敏状态、药物使用情况、共患疾病等多方面的考量。在评估方法上，新版指南强调了对肺功能的全面评估，不仅关注大气道，还关注小气道，因为小气道功能可能预测气道高反应性。此外，还包括对外周血嗜酸性粒细胞的动态评估、非侵入性诱导痰检测，以及过敏驱动的一系列评估方法。哮喘是一个变化起伏比较大的疾病，动态评估要强调高危因素，轻、中度哮喘患者的随访评估要根据当前的预测值。

2中重度哮喘治疗策略

“ICS吸入治疗是哮喘治疗的基石。”张旻教授介绍，吸入治疗方式包括吸入性糖皮质激素（ICS）、ICS与长效β2受体激动剂（LABA）的组合以及快速起效的支气管舒张药物和三联药物等。ICS是哮喘长期控制的首选药物，能有效减轻气道炎症，而LABA则可放松气道平滑肌，缓解支气管痉挛，两者联合使用可协同作用，提高治疗效果。张旻教授提到，ICS+LABA轻中度哮喘的治疗中发挥着重要的作用，而在中剂量ICS+LABA不能有效控制的重度哮喘患者，闭合三联（ICS+LABA+LAMA）可以通过提升哮喘控制，同时治疗费用低，可及性高。

此外，在哮喘患者中哮喘合并慢阻肺病（ACO）的患病率在15%~30%之间，新版指南推荐ACO患者初始启动治疗应按哮喘治疗的方式进行，并建议联合应用ICS-LABA-LAMA，同时应给予戒烟、肺康复等综合干预措施。

慢性持续期

哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。“对于明确引起哮喘急性发作的过敏原或其他非特异性刺激因素，应采取环境控制措施，尽可能减少暴露，这是预防哮喘急性发作，获得良好控制最有效的方法之一。”张旻教授表示，在治疗方面应关注患者对哮喘治疗的个体化目标需求。

哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择个体化的治疗方案。基于哮喘控制水平的治疗策略已经得到大量循证医学证据的支持。应对每例患者进行定期评估，并根据患者评估结果及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制。

相比于2020版哮喘指南，新版本指南大篇幅更新了关于ICS-LABA-LAMA三联复合制剂的推荐，尤其是在哮喘的第4级治疗和第5级治疗中。新版指南提到如果使用中-高剂量ICS-LABA不能良好控制哮喘，可使用莫米松-茚达特罗-格隆溴铵等三联制剂，以进一步改善症状、肺功能以及减少急性发作。证据等级为（1，A），这代表着三联制剂有着较好的循证医学证据并且得到了“强推荐”。

“哮喘治疗方案的选择既有群体水平的考虑也要兼顾患者的个体因素，在群体水平上需要关注治疗的有效性、安全性、可获得性、效价比。”张旻教授表示，因此，新版指南明也确推荐，在中-高剂量ICS-LABA仍未达到良好控制的基础上可更换为闭合三联药物进一步改善哮喘控制。

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