嗨，大家好，我是Peggy！我正在美国学习住院医师规范化教学技能培训，这是我在美国游学看规培的第六篇游记，今天我们来聊一聊，如何保证美国住院医师同质化培训？

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Peggy带你看美国规培（一）

Peggy带你看美国规培（二）

Peggy带你看美国规培（三）

Peggy带你看美国规培（四）

Peggy带你看美国规培（五）

每日一闻

美国时间2017年11月15日下午，我们乘坐大巴来到约翰霍普金斯的所在地巴尔的摩，一个黑人和毒枭聚集的城市，沿途所见的房屋比较脏乱，街道也很萧条，见到的行人也是屈指可数。高导介绍说，曾经有学生晚上路过被火拼中的黑帮误杀，所以没事千万别出来转悠，天黑以后少出门，随身携带少量现金，如果遇到抢劫还能够保住小命。虽然现在的巴尔的摩治安已经不像以前那么差了，但还是要十分小心。高导的这段话，吓得我们大气不敢出，生怕被盯上。

美国这个地方真的隔一个街区就是两个世界，一边繁华，一边萧条。

如何保证美国住院医师同质培训

在美国通过住院医师培训是医生独立行医的先决条件。他们只有通过住院医师培训，拿到毕业证书，才能取得医生执照，并参与医院招聘。在医院的招聘过程中，医院也会要求所招聘医生要通过住院医师培训。另外，住院医师要想拿到专业证书（Board），必须要完成ACGME认定的住院医师的培训。而在中国，由于住院医师培训制度与职业准入制度不挂钩，这极大影响了住院医师参与同质化培训的积极性。

通过一周的时间，我将本次培训以及姜众老师的《美国住院医师规范化培训的历史和现状》的文章中收集到的信息进行整理与归类，从基地审批和认证、基地资金来源、住院医师的申请与招收、师资管理、六大核心能力和里程碑、信息化支持六个方面来介绍如何保证美国住院医师同质培训。

一、住院医基地的审批和认证

美国的各专科住院医师培训采取全美统一的培训标准和培训基地认证，这与中国不同。

ACGME负责全美9200个住院医师培训基地的评估并审批各专业中心课程的制定，目标是保证住院医师培训的环境和质量，使其毕业后能独立标准化行医，从而改善整体医疗水平。

住院医师培训基地的审定工作由27个专业评审委员会（RRC）来完成，每个RRC是由专业学术团体推荐的志愿者组成，通常都具备各自专业的临床经验。

ACGME对承担住院医师培训的医院、医院内各专科及亚专科培训基地，及所有的培训项目均建立了统一审核标准。对于培训基地的认证标准涵盖病人量、病种、师资数量和资格等要求。ACGME要求培训基地一定要附属于医学院，需建立培训基地委员会，明确轮转科室及培训要求。

此外，ACGME对培训基地的相关管理人员和教师也提出了明确的要求。以急诊住院医师培训项目为例，作为基地主任，需有3年以上教学经验，临床工作限制在每周20小时内，或每年不超过960个小时等。核心教师在参加临床教学的同时，要有足够的时间参与住院医师的培训，平均临床工作不能超过每周28小时，或每年不超过1344小时等。ACGME要求急诊住院医师培训项目每年须至少有6名住院医师，每3名住院医师至少须配备一名核心教师，并应熟练掌握每一时期的培训目的和标准等。

二、美国住院医基地资金来源

在美国，绝大部分的住院医师培训费用由联邦、州政府和医院共同承担。拥有充足经费，包括住院医师薪水、待遇，及一切为培训服务的费用，也是医院申请住院医师培训基地和项目的必备条件。

每年美国政府和医院花费在一名住院医师身上的费用约为其年薪的3-4倍。目前，美国南部住院医师的年薪约4.5万美元，北部住院医师年薪约5万美元，此薪资水平能维持他们在培训过程中的基本生活需要。医院也会为住院医师免费提供院内餐、各种保险，以及每年去外地参加继续教育学习的机会。

三、师资方面

在美国，规培师资并没有国内的准入标准，成为主治医师后，如果有带教兴趣，就可申请成为带教老师。基地对带教老师有明确的要求，比如一对一的教学和讲课相结合，保持对住院医师教学的兴趣和热情，保持对住院医师临床工作的指导、监督、负责，保证在患者安全的前提下让住院医师逐步独立工作，对住院医师的表现及时反馈等等。每次轮转以后，住院医师对自己的带教老师的工作也要有匿名的反馈和评估。住院医师对带教老师的评估要进入带教老师的年终总结，并作为带教老师晋升的重要依据。

ACGME要求核心教师在参加临床教学的同时，要有足够的时间参与住院医师的培训，其平均临床工作不能超过每周28小时，或每年不超过1344小时等。

四、住院医师的申请与招收

美国医生的高薪吸引了大批大批的本科毕业生攻读医学院，医学院非常在意大学期间的GPA以及MCAT成绩，也就是说这批医学生至少是学生中的精英，而申请进入医院规培又是一次筛选。

所有申请住院医师的申请者需要通过“住院医师申请电子服务系统”填写申请材料，其中包括个人简历、个人爱好、科研经历；美国执业医师执照考试的成绩、在医学院的成绩和轮转表现和三封推荐信。一般申请材料在9月初提交。申请人可以申请一个或多个专业，同时也可以申请多个基地。基地的教学秘书和基地主任根据申请人的个人简历、考试成绩、和推荐信来挑选申请人进行面试，每年的11-12月是面试的高峰期。每年的2月份申请人和基地把各自的排名情况输入ERAS网络系统，由NRMP的计算机系统进行配对，每年3月份的某一天NRMP公布配对结果。

五、六大核心能力和里程碑

乔治华盛顿大学（THE GEORGE WASHINGTON UNIVERSITY）基因医学部副主任傅四东教授给我们强调了ACGME的六大核心能力和里程碑，如何使一个医学院校毕业生经过住院医师规范化培训成为一名合格的具备独立行医能力的医生，这是除每年各专业住院医师必须参加本专业理论年度考试之外最为重要的部分。

1、Medical Knowledge：医学知识，运用探索性和分析性思维来解决临床问题，熟练掌握学科有关基础与临床知识，持续更新学科最新的知识，并应用于临床实践。

2、Patient Care and procedural skills：临床能力，关爱病人，合理及有效诊治条件下，住院医师必须要熟练掌握本科理论（病史采集、鉴别诊断、治疗方案及实施等）及技能。

3、Interpersonal and Communication Skills：人际关系与沟通技巧，包括与病人以及病人家庭的沟通、同事之间的沟通以及学术交流，真诚表达，平等对待。

4、Professionalism：职业素养，做事严谨，敢于承担责任并完成任务，自我反省，不断提升自我，满足病人和社会需求，能以尊敬、同情、诚实的态度对待病人。

5、Practice Based Learning and Improvement：基于实践的学习与提高，通过临床实践，并应用循证医学改善自己的临床能力，不断提高业务水平。

6、Systems-Based Practice：以系统为基础的临床实践，适应在各种不同的医疗环境中工作并能及时有效的调动病人所需的各种资源。

里程碑是对六大核心能力要求的具体化和细致化，并且对住院医师的能力从训练开始到毕业时可以独立行医的一步一步的过程都有具体的要求。

六、信息化支持

来自Children's Hospital of Richmond at UVR的赵伟教授介绍道，美国具备规培资质的医院需统一使用住培管理系统，或根据医院特殊情况使用其他的住培管理系统，由系统统一记录住院医师的轮转计划以及培养要求。住培管理部门组织的院内教学活动，邀请医生、专科医生、高级护士进行教学讲课，传授医学理论或诊疗相关内容，住院医师的活动参加率纳入考核并记录在系统中。

管理部门从不同角度对不同级别的住院医师设置六大能力问题，将日常观察以及问题的回答情况记录到系统中，并做综合评估。每年两次评估学员，所有学员完成评估后，住培管理部门的评估小组会有一个综合评分，达到4分毕业，不达到4分不予以毕业，会给予淘汰处理，要求非常严格。同时，每个科室都会设置10个里程碑式的问题来评估学员在轮转过程中的整体情况，如接诊能力、是否遵守临床指南、管理的病人数量是否满足要求，病历书写是否规范，儿童满意度等等。

Peggy Young

2017.11.24  00:46