朱玉龙：经皮穿刺术中气胸后再定位重复肺活检术的临床价值
范伟（化名），男性，73岁，因咳嗽、咯痰反复发作4年来新疆医科大学第四附属医院（自治区中医医院）呼吸一科住院，入院查肺部CT发现左肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃小结节，为明确诊断，故行经皮肺穿刺活检术。考虑到胸膜下小结节活检难度大，术前朱玉龙教授团队先植入一支钉桩针，经皮肺活检一针后出现气胸，结节随即发生移位，原有的穿刺路径完全消失，朱玉龙教授团队立即予重新定位，行二次经皮穿刺活检五针，获取有价值肺组织条5条。术后观察10分钟气胸没有再度增加，患者安返病房。
经皮肺穿刺活检（Percutaneous Lung Biopsy, PLB）术中发生气胸后，是否以及如何进行再次定位和重复活检，是呼吸介入医生经常需要面对的决策。
在特定条件下，气胸发生后经过谨慎的再次定位和重复活检具有显著的临床价值，但其决策必须基于对风险与获益的精准评估。下面从几个方面详细阐述其临床价值、决策考量因素和具体操作策略。
经皮肺穿刺活检的首要目标是获取足够的组织样本以明确病理诊断（如肺癌、良性病变、感染等）。首次活检可能因气胸干扰、穿刺针偏差、样本量不足或坏死组织等原因而失败。
术中发生气胸后即时再次活检的成功率仍然较高。研究表明，在术中发生气胸后，只要患者条件允许，再次尝试的成功率可达70%-90%。这避免了让患者等待气胸吸收后再次接受一次全新的穿刺手术，显著减少了患者的整体创伤、等待时间、心理焦虑和医疗费用。
有些病灶可能很小（如亚厘米结节）、位置不佳或正处于治疗后的变化中，第一次机会非常宝贵。术中气胸导致首次尝试失败后，如果放弃，后续可能因为病灶变化、气胸粘连等因素，使得第二次穿刺更加困难甚至不可行。如果术中气胸后再次尝试，利用了已经建立的穿刺路径和当前的影像资料引导，抓住了最佳时机。反而容易获取更多的病理组织。
手术团队对患者的体位、病灶的影像学表现（在CT上的确切位置）已经有了充分的了解和准备。即使发生了气胸，之前的扫描图像和计划仍然具有重要参考价值。再次定位是在此基础上的调整，而非从零开始，提高了手术室的利用效率和手术效率。也即，把可能的两次手术精炼成一次手术。
决策过程需要快速而全面地评估以下几点，核心是患者的安全：
01
支持再次尝试的条件
1.气胸的严重程度
少量、局限性、无症状的气胸。肺压缩面积 < 20%-30%，患者血氧饱和度保持稳定（SpO2 > 90%）。
2.患者的临床表现
患者无明显胸闷、胸痛、咳嗽加重或呼吸困难，生命体征平稳。
3.病灶情况
病灶价值高：可疑恶性、是本次检查的唯一目标、病灶较大或经再次评估后认为不难穿刺。病灶与气胸位置关系：气胸位于病灶远处，未严重影响病灶的显示和路径规划。
4.穿刺路径
仍有安全的穿刺路径可供选择。例如，气胸后肺组织被压缩，可能反而在病灶前方形成了一个“窗口”，或者可以调整针尖角度绕过气胸区域。
1.气胸的严重程度。
大量、张力性气胸、进行性气胸，肺被压缩≥50%，伴有呼吸困难，血氧饱和度下降，血流动力学不稳定，需要立即终止穿刺活检术，立即胸腔置管引流气胸。
2.患者的临床表现。
患者出现明显呼吸窘迫，频繁咳嗽、咯血、大汗淋漓、面色苍白，发绀等。
3.病灶的具体情况。
病灶本身价值不大，或者气胸完全覆盖了病灶，或者气胸后病灶明显缩小，小于5毫米，导致在CT影像上无法清晰显示病灶，无法安全规划新的穿刺活检路径。
4.新的穿刺路径。
气胸导致原有安全的穿刺活检路径消失，新设计的穿刺路径需要穿过肺大泡、大血管及重要脏器周围，风险过大。
如果决定继续操作，医生会采取以下策略：
01
即时CT再扫描与评估：
立即进行CT快速扫描，重新评估气胸量、肺压缩程度、病灶显示情况以及有无新的安全路径。这是决策最关键的一步。
02
调整患者体位：
有时简单的体位改变（如从俯卧位变为侧卧位）可以利用重力使肺部重新分布，改变常规的骨骼遮挡，可能减少气胸对路径的影响或改善病灶的显露。
03
调整进针点与角度：
这是最常用的方法。基于新的CT图像，选择一个新的皮肤进针点，计算一个能避开气胸区域（或从气胸腔内穿过）和重要结构的全新角度路径。
04
利用气胸腔作为“通道”：
在某些情况下，气胸本身形成的空气腔隙可以作为一个天然的“走廊”，穿刺针可以先通过这个无肺组织的空气腔，再进入远端的病灶。这种方法有时非常有效且安全，避免了对健康肺组织的二次损伤。
05
辅助技术的应用：
（1）人工气胸法（Artificial Pneumothorax）：这是一种主动策略。当第一次经皮肺穿刺导致气胸，但病灶显示不清时，医生可以故意通过穿刺针向胸腔内注入少量过滤空气，人为增大气胸量，目的是将病灶与胸壁分离开，创造一个更安全的活检通道。这需要高超的技术和经验。
（2）锥形束CT（CBCT）与实时导航：高级的介入影像设备可以提供更好的三维实时引导，帮助在复杂情况下规划最优路径。
06
密切监护与后续处理：
（1）在整个再次尝试过程中，必须持续监护患者的生命体征和血氧饱和度。
（2）术后，无论再次尝试成功与否，都必须在手术结束后常规进行胸片检查，并密切观察气胸变化情况。通常需要延长术后观察时间（如4-6小时）。
经皮肺穿刺活检术中发生气胸后，立即进行再次定位和重复活检是一种有价值且常被采用的临床策略。这需要术者在术中快速评判，快速抉择。不仅考验术者的智慧，也考验术者的胆识，反映出术者的快速应激能力。
其价值体现在：在保障安全的前提下，一次性地为患者获取诊断所需的关键病理组织，避免了二次手术的负担。
然而，这一决策绝非默认选项，它高度依赖于：
（1）呼吸介入医生的经验判断
（2）对患者状况的实时评估
（3）对影像图像的精准解读
（4）以及完备的应急处理能力（如立即胸腔闭式引流的能力）
最终的原则永远是：患者安全第一，诊断获益第二。如果风险超过获益，果断终止手术、处理气胸、择期再战是更明智的选择。
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