近日，《卒中》杂志在线发表了一项SPARCL研究事后分析。该分析表明，阿托伐他汀治疗可以改善既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）伴或不伴慢性肾脏病（CKD）患者的肾功能，具有肾脏保护作用；阿托伐他汀治疗或可防止卒中或糖尿病患者估算肾小球滤过率（eGFR）的下降。（Stroke. 2014年8月21日在线版）

慢性肾脏病是一个全球性公共卫生问题，可导致全因死亡率、心血管事件发生率、住院率升高，患者生活质量降低及医疗成本增加。而且，CKD与心血管病有许多共同的危险因素，包括氧化应激、炎症等非传统危险因素。相关指南推荐，积极治疗糖尿病、高血压和血脂异常等伴随疾病可降低心血管病风险，以及预防肾功能损伤进展。此外，既往研究显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与eGFR下降速度加快有关，而使用他汀类药物降低心血管病患者的LDL-C水平可能具有肾脏保护作用。

不同他汀对肾功能影响不同

实际上，在不同研究中，他汀治疗对肾功能影响的差异很大。PLANET研究显示，在伴有中度蛋白尿的动脉粥样硬化性心血管病高危患者中，阿托伐他汀具有良好的肾脏安全性，而瑞舒伐他汀并无该作用；同时表明，肾脏保护作用并非所有他汀类药物都具有的特性。

PLANETⅠ研究纳入353例高胆固醇血症伴中度蛋白尿同时合并糖尿病的患者，PLANETⅡ研究纳入237例高胆固醇血症伴中度蛋白尿但不合并糖尿病的患者。患者随机接受瑞舒伐他汀10 mg/d（为期52周），瑞舒伐他汀20/40 mg/d或阿托伐他汀40/80 mg/d。结果发现，PLANETⅠ和PLANETⅡ研究中，与基线相比，阿托伐他汀治疗组的尿蛋白/肌酐比值分别降低12.6%（P=0.033）和24.6%（P=0.003），而瑞舒伐他汀治疗组中无显著差异。

更重要的是，PLANET研究证实了Jeffrey教授若干年前的猜测：PLANETⅠ和PLANETⅡ研究中，服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者，eGFR均较基线下降明显，而阿托伐他汀组eGFR下降未达到统计学差异（图2）。

SPARCL研究肾脏病亚组分析

进一步证实阿托伐他汀肾脏保护作用

近日发表在《卒中》杂志的SPARCL研究事后分析发现，对于有既往卒中或TIA的受试者，无论受试者基线是否伴有CKD，阿托伐他汀80 mg/d均较安慰剂可显著改善eGFR。阿托伐他汀治疗或可防止卒中或糖尿病患者eGFR的下降。该分析纳入SPARCL研究中具有基线血清肌酐值的4719例受试者，阿托伐他汀组和安慰剂组分别为2186例和2207例。其中3119例患者肾功能正常或接近正常（eGFR≥60   ml·min-1·1.73m-2），1600例有CKD（87%为3a期，12%为3b期）；基线时随机分配至阿托伐他汀组与安慰剂组的伴CKD患者比例相当（33%与34%）。

结果显示，阿托伐他汀组与安慰剂组患者的基线eGFR相当，分别为65.5±0.26 ml·min-1·1.73m-2与65.6±0.26 ml·min-1·1.73m-2。在治疗1年时，阿托伐他汀组即观察到eGFR较安慰剂组显著升高。治疗60个月后，阿托伐他汀组与安慰剂组的eGFR分别增加了3.46±0.33  ml·min-1·1.73m-2与1.42±0.34  ml·min-1·1.73m-2（图2）。而且，在治疗12个月、24个月、36个月、48个月和60个月后，阿托伐他汀组的eGFR均较安慰剂组显著增加。采用末次观察值结转法分析显示，阿托伐他汀对eGFR的作用持续存在。在末次观察中，阿托伐他汀组的eGFR升高1.24±0.39 ml·min-1·1.73m-2，而安慰剂组的eGFR降低0.67±0.39 ml·min-1·1.73m-2（P<0.001）。

此外，他汀治疗对eGFR的改善作用独立于基线肾功能（图3a、3b）。60个月时，阿托伐他汀组伴CKD患者的eGFR升高4.24±0.60 ml·min-1·1.73m-2，不伴CKD患者eGFR升高3.27±0.40 ml·min-1·1.73m-2。虽然安慰剂组CKD患者的eGFR也有所改善，但阿托伐他汀所带来的肾功能获益明显更大（P=0.008）。采用末次观察值结转法分析时也得到了类似结果。

需指出的是，在糖尿病患者亚组中，阿托伐他汀组的eGFR增加1.12±0.92 ml·min-1·1.73m-2，而安慰剂组下降1.69±0.92 ml·min-1·1.73m-2，表明了阿托伐他汀对糖尿病患者的肾脏保护作用（图3c）。

虽然，与安慰剂组相比，阿托伐他汀组肝转氨酶水平持续升高（＞正常上限3倍）更常见，但在伴或不伴CKD患者中的发生率相似且普遍较低（2.4%与2.0%）。伴或不伴CKD患者的肌酸磷酸激酶水平持续升高程度（>正常上限10倍）也相似。各组之间肌肉骨骼不良事件发生率相似且较低。

指南推荐  阿托伐他汀在肾功能不全者无需调整剂量

回归临床，从方便、安全的角度出发，应依据指南选择肾功能不全患者无需调整剂量的他汀。

美国肾脏基金会指南推荐，阿托伐他汀用于慢性肾病患者无需调整剂量。相比之下，对于eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2的患者，瑞舒伐他汀初始剂量5 mg/d，使用剂量不能超过10 mg/d。

2011年，欧洲心脏病学学会/欧洲动脉粥样硬化学会发布血脂异常管理指南指出，CKD患者他汀的选用应参考GFR，推荐使用主要经肝脏代谢的他汀（如阿托伐他汀）。虽然他汀在CKD 1~2期患者中具有良好耐受性，但指南推荐尽可能使用经肾脏排泄少的他汀（如阿托伐他汀）。

2014年7月发布的国家卫生与临床优化研究所（NICE）血脂指南，将阿托伐他汀推荐为心血管病预防的一线治疗药物（表1）。