医师报

— 医师报官方网站 —
— 中国医师协会唯一报纸 —

医师报

— 医师报官方网站 —
— 中国医师协会唯一报纸 —

热点追踪
当前位置:首页/ 维权/热点追踪/详情

新版病历 应重点注意四个方面

时间:2017-12-25 11:33:11来源:未知作者:陈伟 陈特

经过多年调研与修订,2013年11月20日,《医疗机构病历管理规定》(以下简称《病历规定2013》)正式实施。本次修订有几处让人眼前一亮,如增加电子病历管理相关内容,明确规定封存病历时应封存复印件并增加规定医疗机构可单方封存病历,强化了患者知情同意权的保护,并明确了医疗机构变更名称或撤销后病历的保存要求等。不过,《病历规定2013》也存在诸多适用难点,主要是以下几方面。

blob.png


病历规定推进实名制就诊

《病历规定2013》第7条明确要求,患者病历标识号码需与本人身份证明编号相关联。目前,患者建立病历多采用两种方式:一是医保患者直接持医保卡就诊;二是患者持身份证登记建立。由于就诊信息均由患者提供,不能排除患者用虚假信息就诊,医疗机构逐一核实存在困难。不过该规定有利于全面推进实名制就诊,减少因冒名就诊引发的纠纷,也将促进我国建立完善的全民健康档案。因此,各医疗机构应积极探索新技术,尽快将此规定落到实处。


门(急)诊病历可由医方保管

《病历规定2013》第10条规定,门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

实际上,门(急)诊病历由患者保管,住院病历由医疗机构保管一直是我国病历管理的传统做法。虽然这与《侵权责任法》关于“医疗机构对病历负有依规定填写和妥善保管义务”的规定存在一定冲突。但我们目前仍需要准确理解并严格执行上述规定:第一,医患双方可以协商门(急)诊病历的保管问题。对于有科研价值的门(急)诊病历,医疗机构可以说服患者同意由医疗机构保管;第二,对于那些不需要手术的门(急)诊病历(目前多采用病历手册),原则上由患者带走,医疗机构不予保管;第三,对于因需要进行手术或者因疾病特殊、后续治疗等需要由医疗机构保管的门(急)诊病历,各医疗机构应该完善医院管理中的告知环节,真正落实“经患者或者其法定代理人同意”的要求。如果个别患者不同意医院保管门(急)诊病历,医院可以考虑留存病历复印件来存档,对于化验报告等,医疗机构则可以另行打印一份存档。


病历封存与启封大有突破

《病历规定2013》对病历封存与启封的规定比此前有许多变化和突破,如增加规定封存病历复印件由医疗机构保管、如何封存环节病历以及启封病历的条件等。不过,对于病历封存和启封的细节仍未涉及,为便于医疗机构实际操作,笔者提出以下建议。

首先,在封存病历时应由参加各方共同完成封存笔录并签字,封存笔录要写清封存时间、地点、参加人、封存过程,如何封存、封存期限、启封事项等。

其次,由于封存的病历要单独保管,如果没有封存期限的限制,会导致病历占用空间越来越多。因此,建议医院在封存笔录里规定期限,一般应为1年,最长不宜超过2年。

再次,在封存环节病历时建议各方在封存笔录中详细记录病历不完整的具体情况、来不及补记抢救记录的说明以及有关文件尚未经上级医师审阅的说明等。

最后,建议医疗机构在封存笔录中明确病历封存到期时的处理方法。如,各方可以约定,逾期患方不到场视为放弃共同启封权利,医疗机构可在第三方见证下启封病历并制作启封笔录等。


哪些主观病历资料可复制

虽然《病历规定2013》第19条比《侵权责任法》第61条扩大了可复印的客观病历范围,但对于会诊意见、疑难病例讨论记录等主观病历资料是否可以复制,并无明确说明。

对此,笔者认为,在不影响医疗机构制作和保管病历的情形下,为保障患者知情权,医疗机构应允许患者复制主观性病历。理由如下。

第一,主客观病历之间没有绝对的界限。例如《病历书写基本规范》将手术记录、麻醉记录纳入主观性病历的范畴。而《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》则规定,手术和麻醉记录却属于客观性病历的范畴。

第二,目前,患者有权查阅及复印客观性病历资料,而无权查阅和复印主观性病历资料,这造成医患双方掌握医疗信息方面的不对称,一定程度上剥夺了患者对病情诊疗的知情权。

第三,医疗机构对诊疗活动的不透明也造成了患者对医疗机构及医务人员不信任。因此,应当根据患者请求及时将主观性病历予以公开。


666613127165444301.jpg





责任编辑:

发表评论

最新评论

相关文章推荐
  • new五四青年节特辑 | 月经紊乱有“四乱”背后病因不简单,专家说:月经紊乱需诊治

    《医师报》:我们和妇科内分泌专家、生殖领域专家、妇科肿瘤专家聊了聊

    2024-05-04
  • 03-022021

    首批临床医学研究中心公布 代表福建省临床研究最高水平

    日前,福建省首批临床医学研究中心公布,厦门大学附属心血管病医院(厦门市心脏中心,简称厦心)获批。临床医学研究中心代表了福建省临床研究的最高水平,厦心作为福建省唯一的心血管病专科医院,区域疑难复杂重症心血管疾病诊疗中心的作用不断凸显,尤其自2019年6月从湖滨南整体搬迁至五缘湾后,诊疗辐射范围、服务能力及服务质量都有了质的飞跃,70%以上的患者来自厦门市外。 技术引领,填补全国亚太多项空白 成立以来,该院着力打造国际化救心团队,心内科是福建省唯一的心血管内科国家临床重点专科,年 手术量和复杂程度位居全省首位

  • 05-162019

    纠纷升级有征兆 早做预案尤重要

    李宝华医生用生命换来的警示

  • 03-072019

    试管婴儿八胞胎 道德伦理被违背

    广州一富商久婚不孕,借助试管婴儿技术孕育的8个胚胎竟然全部成功,大喜望外的富商夫妇找来两位代孕妈妈,再加上自身共3个子宫采取“2+3+3”怀孕。并于当年九、十月份,前后一个月的时间内先后生下4男4女八胞胎。医学伦理专家董玉整认为,“八胞胎”案例是人类辅助生殖技术被滥用的例子。