病历不全 院方被判承担无法查明时间事实的败诉后果

▲北京市门头沟区人民法院 张广

病历的真实性认定对查明案件事实、进行医学鉴定、举证责任分配和案件处理结果都产生直接影响，在审理医疗纠纷案件过程中，如何公正高效的认定病历证据的真实性，并据之做出不同处理，是摆在审理医疗纠纷法官面前的一个难题。
 
案例回放

患者谭某因医院护理行为不当导致褥疮，后经转院治疗后死亡。该案中，因被告未能提交谭某住院期间完整的病历原件（原件19页，仅提供2页），且原告方对病历复印件的真实性不予认可，法院就瑕疵病历对医疗过错鉴定是否有实质性影响书面咨询了中国法医学会司法鉴定中心，该中心复函认为原告住院期间的病历为此案鉴定的重要依据，仅凭现有材料无法进行鉴定，一审法院判决由被告承担无法查明案件事实的败诉后果，二审维持原判，再审时医院提供了全部病历材料，案件被裁定发回重审。
 
分析
诉前病历保全  应由法院、医方、患方共同查验封存

目前，虽然《医疗事故处理条例》规定了病历的封存程序。但现有的病历封存，仅由患方向医院提出封存要求，医患双方根据《条例》规定进行病历的确认、查验和封存，并无中立第三方介入，并且封存后仍由医院一方保管，极易引起患方怀疑。
病历作为医疗纠纷中最为重要、关键且不可替代的证据，具备《民事诉讼法》关于申请证据保全的条件。患者可向人民法院提起诉前保全程序，由法院、患方、医方共同对全部病历进行查验、封存，并开列证据清单。病历证据的特殊封存与保全是保证病历真实性和证明力的前提，可以有效避免患方合理怀疑。
 
对病历存异议  应由法院组织举证质证

病历材料在占有上的不平衡及在医疗纠纷中医方常以涉及医生智力成果为由拒绝向患方提供主观病历副本。对此北京高院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第8条明确，“当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需材料的真实性、完整性有异议的，应由人民法院先行组织当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。”
病历证据完整的交换和复制是实现医患双方平等诉权的前提基础。建议在证据交换中，法院要求医院提供全部病历材料副本，并允许患方采用拍摄和移动介质复制等方式交换病历材料。
 
医学专业人员参与庭审  帮助法官克服盲区

根据《民事诉讼法》第七十九条规定，具有专门知识的人可代表一方就专业性问题向人民法院提出意见。病历真实性异议涉及到医学专业知识、法学知识等，引入具有医学专业知识的人就病历真实性问题提出专业意见，可以引导当事人从更加专业、理性的角度提出病历真实性异议，有助于法官克服专业知识盲区，便于全面、科学地认定病历的真实性。

医学专家陪审员组成医疗纠纷合议庭

法官因知识结构的局限性，可能会影响医疗纠纷的公正审理，若能由一组具有临床医学、医学伦理学、医院管理学知识背景和工作经验的医学专家陪审员，对病历真实性进行认定，一来可以弥补合议庭法官医学知识的局限，二来可以提升认定的客观性和公正性。

加强法院裁判活动的说理力度

法官对病历证据自由心证过程的公开，有助于消除当事人的合理怀疑，加强裁判结果的公正性。关于裁判说理，笔者认为应该体现在案件处理的各环节当中，法官需要对病历真实性证据的认定意见、处理理由和适用的法律法规等方面加强说理。一方面，着重对认定过程和理由以及处理结果进行分析；另一方面，法官要在庭审活动中对当事人双方释法说理，增强司法公信力。

加强法院裁判活动的说理力度

法官对病历证据自由心证过程的公开，有助于消除当事人的合理怀疑，加强裁判结果的公正性。关于裁判说理，笔者认为应该体现在案件处理的各环节当中，法官需要对病历真实性证据的认定意见、处理理由和适用的法律法规等方面加强说理。一方面，着重对认定过程和理由以及处理结果进行分析；另一方面，法官要在庭审活动中对当事人双方释法说理，增强司法公信力。

充分发挥沟通联动机制的积极作用

病历瑕疵问题与医院管理漏洞有关，注重规范病历管理工作，源头预防病历瑕疵的产生，有助于减少医疗纠纷中因病历瑕疵导致真实性异议。法院可以与相关医院建立长效联动机制。邀请医院人员旁听医疗案件审理，邀请医学专家担任人民陪审员，针对病历真实性问题发送司法建议等，从“源头预防”与“末端治理”两个方面积极发挥法院的作用。