经验之谈

案情介绍

33岁经产妇，因“孕足月，腹痛9小时，阴道流水1小时”于2006年8月26日5：00入住某一级医院。

该产妇末次月经记不清，生育史2-0-0-2，7月查B超示无脑儿，羊水过多。建议其到上级医院复诊。入院查体：宫高30cm，腹围88cm，LoA位，胎心70次/分，先露头，入盆，胎膜已破，羊水清，宫口开2cm。B超：无脑儿可能性大。诊断：1.G3P2孕足月LoA临产，2.胎儿宫内窘迫，3.畸形儿，4.胎膜早破。

26日7时，始静脉输液。8时，患者宫口开全，有血性羊水排出，胎心消失。9时10分，患者无明显正规宫缩，血压130/80mmHg，面色萎黄。10:40在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔积血约1300ml，子宫下段横切口长约10cm，徒手托出一死男婴，无脑畸形。术中见子宫下段宫颈部位向左侧侧腹膜处裂开约3×3cm2大小，与家属谈话后，行全子宫切除术。术中发现左侧附件区淤血明显，遂行左侧附件切除术。腹膜外置引流管一根。

术后诊断为：G3P3孕足月LoA，死胎，无脑儿，子宫破裂，羊水过多，失血性休克。术后予抗炎止血治疗。19时，患者血压降至60/40mmHg，P138次/分，诉头晕、口渴、恶心，予以输入血制品。19:20,患者血压105/80mmHg，P110次/分，心电图示窦性心动过速。19:40请上级三级综合医院会诊，并于20:00行腹腔止血术。因患者喉头水肿，于22：00行气管切开术。23：15腹腔引流管内流出血性液体约160ml。与家属谈话后立即转三级综合医院行腹膜后血肿清除术+右附件切除术。

事后，患方将某一级医院诉上法庭，认为由于医院手术操作失误，对其身体造成伤害。并要求赔偿。

鉴定意见

某一级医院在对该经产妇的诊治过程中，违反了《省医院手术分级管理规范》及《省临床各科室手术分类》中相关规定；违反了诊疗护理操作常规及规范，未严密观察产程、未采取相应检查措施以明确诊断；术中切除左附件依据不足，止血不彻底，导致第二、三次手术及双侧附件切除的后果。属二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

分析评论

本案中，某一级医院的错误主要体现在以下四个方面：

1、缺乏手术资质，未及时会诊：该医院为一级医疗机构，没有行剖宫产手术的资质，更没有行全子宫切除+附件切除术资质。在发生子宫破裂紧急情况时，医院没有第一时间请“急会诊”。“10：40在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔积血约1300ml，子宫下段宫颈部位向左侧侧腹膜处裂开约3×3cm2大小”，术中明确子宫破裂后，自行“与家属谈话后行全子宫切除术”，并未考虑请“急会诊”。当“术中发现左侧附件区淤血明显”时，即行左侧附件切除术。19：00患者血压降至60/40mmHg，P138次/分，此时仍然予以只输入血制品的处理。直到19：40才请上级医院会诊，距离10:40行子宫下段剖宫产术，已经过去9个小时。 

2、产程未予严密观察：经产妇“5:00入院，宫口开2cm，7：00始静脉输液。8:00宫口开全，有血性羊水排出，胎心消失。”，7:00至8:00之间的宫缩、宫口检查、产妇精神状况等，没有记录，静脉输液是否使用催产素，也没有记录。从病历记载中，没有看到发生“血性羊水排出”的原因和具体情况。而是直接记录了“血性羊水排出”，即子宫破裂。显示医方观察不足。

3、术中切除左附件依据不足：术中，患者刚发生子宫破裂，打开腹腔，发现“子宫下段宫颈部位向左侧侧腹膜处裂开”“左侧附件区淤血明显”，即行左侧附件切除术，过于草率，没有仔细检查是否有挽救左侧附件的可能性。

4、手术粗糙，止血不彻底：该医院医务人员没有行子宫下段剖宫产术、全子宫切除术、附件切除术的资质，却一意孤行，执意手术，手忙脚乱，止血不彻底，再次进腹，以致于使产妇的对侧附件也无法挽救，失去了女性关键器官——双侧附件，加重对产妇的伤害。

案例启示

一般来说，孕期正规产前检查，在孕28周之前即可发现无脑儿重度畸形，发现后予以中期妊娠引产即可。本案中，经产妇、无脑儿足月分娩致子宫破裂，最终导致全子宫切除+双侧附件切除的惨重后果。作为医务人员，应该吸取如下教训：

首先，经产妇也要规范产前检查。国家提倡生二胎后，经产妇增多了。按照惯性思维，医务人员往往想当然认为前次顺产胎儿正常，本次妊娠也会顺产和胎儿正常，不再进行产前检查。本案例就为这种思维敲响了警钟：未行正常产前检查，无脑儿到妊娠28周后才发现，因此丧失了中期妊娠引产的机会。 

其次，医院和医务人员没有资质做的手术一定不能做，即使出现紧急情况，也要做好准备，一边抢救，一边请急会诊。千万不能贸然做无资质的手术。

最后，畸形儿足月分娩也需严密观察产程。不能因为是无脑儿、畸形儿，认为即使分娩出来，也可能放弃，而疏忽了产程的观察，直到有血性羊水流出才发现问题，紧急处理。