编者按：第四届（2013）海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会年会、第五届海峡国际心血管病学论坛（CSCIF）暨第五届指南与实践- 临床危重疑难病例研讨会（GAP-CCBC）于11月22-24日在福建召开。两岸四地及海内外心血管界精英再聚首，分享两岸四地心血管病防治新技术、新方法和新成就。

临床指南是“天”，临床实践是“地”，临床医师要“顶天立地”。指南与实践- 临床危重疑难病例研讨会（GAP-CCBC）是连接天与地不可缺少的关键一环。 

循证医学时代的尴尬  处于循证医学时代，我们感受着这个时代的尴尬：指南多、更新快，会议多、媒体多、理论更易学习；临床实践反而困难了，医生看病依赖临床路径，缺乏积极能动性、不太会看病、遇到疑难危重病例救治易出错、直接解决问题的临床经验被忽视。

大会主席、阜外心血管病医院杨跃进教授认为，临床医学是基于实践的科学。它需要理论指导，这种理论可是基本的“三基”，也可是更高级的理论（共识、指南），其解决的是“该不该做”的原则和策略问题。临床医学要解决个体病人的临床诊治问题，即“如何做（疗效和安全）最优”。因此，临床医学需要理论和实践紧密结合，在理论指导下进行实践，在实践中融入智慧、积累经验，也就是理论-实践-再理论-再实践的过程，从而不断提高临床救治水平和能力。

事实上，基于循证医学证据的指南，不可能涵盖“真实世界”中所有的临床患者。指南中给出的建议不可能适用于每一个临床病例，这就要求临床医生在严格遵循指南的同时必须周全考虑患者的实际情况，为患者制定最有效、最经济、最实用和最能解决主要问题的个体化治疗方案，决不能盲目地照搬指南。

新临床思维助力临床实践    杨跃进教授认为，未来医学的模式应该是“循证医学+个体化治疗”模式，这样既科学可靠，又能解决临床中的实际问题，有“决策和操作”双重指导作用，是理想的医学模式，相当于国际上刚推崇的效果评价研究。

杨跃进教授强调，医生诊疗水平高低主要取决于医生对患者临床表现的掌握和分析问题、解决问题的能力，这就是临床思维，先进的医疗设备仪器不能替代单纯掌握理论，临床思维欠佳，也是纸上谈兵。而且医学发展使临床分科越来越细，这样虽然有利于诊疗，但分科过细也存在灾难性后果。 

GAP-CCBC传递经验 提高水平  GAP-CCBC主要以危重、复杂和疑难病例为关注点，注重探讨临床诊疗实践与指南之间的共性和差异性，从中总结出遵从指南且又具体性、贴合实践的临床诊疗流程或规范，让临床医生能从“实战”中通过讨论学习并传承老一辈专家的理论结构和诊疗经验，在实际交流与辩论中实现学科之间的碰撞、整合与提升，有助于锻炼与培养年轻医生形成缜密、系统的临床思维，提高临床决策能力。

原卫生部医管司针对北京18家三级医院进行的急性心肌梗死疗效调查结果显示，患者住院病死率从1.15%至13.09%不等，最多相差12倍。为何出现如此大的差距？临床经验不同，具体病例的处理也不同！杨跃进教授说：“CCBC就是要把我们的经验传递给全国的医生，共同提高临床救治水平。”

大会主席陈良龙教授表示，未来GAP-CCBC会议讨论形式会进一步规范和提升，这使得GAP-CCBC更贴近临床实战，更具生命力。

完全生物可降解药物支架

第四代冠脉介入治疗新突破

对于支架内再狭窄、支架内血栓形成等问题，临床一直存在争议，完全生物可降解药物支架表现不俗，成为第四代冠脉介入治疗的突破性进展。该支架采用可分解塑胶制成，置入血管后可于两年间自然分解消失。

香港伊丽沙白医院蒋忠想教授认为，完全生物可降解药物支架的优势在于扩张血管壁的支架可在血管修复后分解，患者术后不会出现支架内血栓、支架内再狭窄等问题。支架置入后，是否复发与患者是否按时服用抗血小板药物、调脂药物等及患者的饮食习惯有关，而与手术本身无关。

2013年，ABSORB EXTEND 研究数据显示，在450例病变较ABSORB试验人群更复杂的患者中，使用完全生物可降解药物支架，1年主要心脏不良事件略低于药物洗脱支架。

蒋忠想教授指出，目前有关完全生物可降解药物支架的有效性和安全性尚缺乏随机对照临床试验数据，仅在小样本研究中证明其安全性和有效性与药物洗脱支架相似，且某些患者在置入全降解式生物血管模架后，1~3年会出现晚期管腔扩大。目前也在尝试采用不同的生物材料，以进一步完善完全生物可降解支架的效果。

台湾地区急性心肌梗死救治现状

救治水平提高  药物治疗仍不足

台湾成功大学附属医院李贻恒教授指出，台湾急性心肌梗死的发病率仍呈增加趋势，从1999年的28%上升至2008年的44.4%。

2012-2013年台湾注册登记研究显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的进门至球囊扩张时间（D2B）已从过去96 min缩短至68 min。在转运患者中，D2B＜90 min所占比例由过去的58%升至80%，而非转运患者D2B＜90 min的所占比例由过去42%升至70%。李教授指出，这些数据显示，台湾的ST段抬高型急性心肌梗死的PCI紧急救治水平已接近美国水平。

李贻恒教授指出，指南推荐的药物在临床中应用仍有很大的不足。2012-2013年，台湾急性冠脉综合征注册登记研究数据显示，双联抗血小板治疗、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂和他汀药类物在住院期间的应用均有显著改善，但与美国相比仍有很大差距。

另外，患者从入院到出院后，应用双联抗血小板治疗12个月的比例逐渐减少。李教授认为，这与医疗保险相关，兼有医生和患者自身的因素。

■ “姜必宁奖”

三位青年才俊折桂“姜必宁奖”

“姜必宁奖”由阳明大学荣誉教授、台北荣民总医院医疗专业顾问姜必宁教授创立的财团法人心脏医学研究发展基金会设立，旨在鼓励青年学者进行研究，石中琢玉、沙里淘金。

2013年“姜必宁奖”获奖者：台北荣民总医院郑浩民医生、北京大学第三医院徐明医生和上海市第十人民医院的戴能医生。

2014年“千（县）万（医）工程”启动

重实践、重交流，培养基层人才

11月23日，由海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会主任委员杨跃进教授宣布启动2014“千县走单骑，实践出真知——千（县）万（医）工程”。2014年，千（县）万（医）工程将增加至18个省市46个县，为更多一线基层医生搭建学术交流平台。

工程负责人杨跃进教授表示：“提高基层医疗卫生服务水平是新医改政策实施的阶段性目标之一。基层医疗卫生发展最缺的就是人才。

千（县）万（医）工程整合了两岸四地，老中青三代专家的资源，着重解析疑难病例，通过大医院、大专家与县医院、年轻医生的互动、交流、分享、协作的形式，为基层培养人才，降低县医院的县外转诊率，帮助实现‘大病县内解决’的目标。”

据悉，千（县）万（医）工程已经走过两个年头。该项目秉承“加强两岸学术交流、促进学术交叉融合、缩小指南实践差距、共同提高临床水平”的主旨，在过去的两年里，项目已经在全国开展41 场培训，覆盖了近千名基层医生。