近两年来，各地响应国务院2015年出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，纷纷开展分级诊疗试点工作，不少地方锐意创新、勇于探索，取得了较好的阶段性成果，积累了宝贵的经验和方法。在中国老年医学学会举办的2018“分级诊疗制度建设与实践经验交流会”来临之际，《医师报》邀请了来自国家卫生计生委领导、中国老年医学学会会长、医院院长、基层医院和企业代表共同就分级诊疗实践发展总结经验，共同提高。

做有温度的分级诊疗

改革开放以来，国民对医疗服务的需求暴涨，然而，医疗资源有限，不能满足每一个人的需求。习总书记在十九大报告中提出，在病有所医方面要解决的硬骨头，主要是解决好当今社会主要矛盾转变之后，在医疗卫生领域的表现——人民群众对医疗卫生健康的新需求和我们目前医疗服务供给的不平衡、不充分的矛盾。

为了合理利用医疗资源，我国于2015年提出分级诊疗制度。随着分级诊疗的推行，70%的健康问题都可以在基层医院解决。“实际上，分级诊疗最大的受益者是老年人。随着年龄的增长，老年人会出现各种各样的疾病，加之身体不便，很难去大医院就诊。”国家卫生计生委老年医学研究所研究员张铁梅表示，分级诊疗制度的实施使老年人在家门口即可得到专业、便利、及时的医疗服务，满足了他们的医疗需求。

张铁梅研究员指出，基层医生除了医疗工作之外，还承担着公共卫生服务的职责。很多情况下，老年人不只需要医疗服务，更多的是需要心理疏导。基层医生能就近了解老年人的家庭背景、生活环境等，有的放矢地帮助老年人舒缓压力，建立自我健康信心，及时地将亚健康问题提前化解。“我国一直提倡以‘人’为本，人都是有温度的，国民需要的是有温度的分级诊疗，有温度的健康卫生服务。”张铁梅研究员说。

此外，西安交通大学第一附属医院院长施秉银提出，分级诊疗提倡基层首诊制度，基层首诊的前提需要有一个完整的分级诊疗体系、完整的基层医疗队伍，来正确的引导患者的流向，使老百姓在家门口就可以得到基本的、专业的诊断和治疗，缓解医疗压力。“在所有政策和待遇向基层医生倾斜的情况下，可以考虑制定一个评估体系来保证分级诊疗制度的正常运行。”施秉银院长说。

建立完整的分级诊疗体系

2016年8月，在全国卫生与健康大会上，分级诊疗被确定为未来需要突破的五项制度之首。目前，全国各地都在围绕医联体构建、提升基层服务水平、推广家庭医生签约和进行信息化建设四个方面密锣紧鼓的开展工作。截至2017年11月底，全国94.7％的地市开展分级诊疗，提前完成了85％的年度目标基层首诊。“然而，分级诊疗制度还面临一些挑战，总体而言，我国分级诊疗仍处于搭架子、打基础阶段，分级诊疗的号角刚刚吹响，离‘攻坚’阶段还有距离。”全国人大代表、广东清远市人民医院院长周海波接受医师报记者采访时表示。

周海波院长指出，我国分级诊疗存在四大突出问题：一是基层医疗机构服务能力严重不足；二是上级医疗机构向下转诊积极性不足；三是患者对基层医疗机构缺乏信任；四是政策落实需多部门联合协作。“想要切实落实分级诊疗制度，政府应通过加大投入，建章立制达到‘大医院愿意放，基层接得住，老百姓愿意去’，逐步引导百姓按照疾病的轻重缓急分级治疗。”周海波院长说。

北京方庄社区卫生中心吴浩主任对此表示认同，“分级诊疗对发挥基层医疗作用，建设健康中国具有积极作用，但同时我们也应看到，因缺少激励机制，有些基层医生的工作和学习动力不积极，有问题就转出去，不愿将患者留在自己身边，态度消极，长此以往，患者早晚还是会涌向三甲医院。”

“奖惩有度，方能逐渐完善体系。”施秉银院长一语中的。

建立一支多学科、连续服务队伍

如今，我国日趋老龄化，老年社会所带来的慢病化、失能化、失智化、空巢化和高龄化挑战已成为严峻的社会问题，老年人群对医疗的需求是青年人的3~5倍，是我国医疗需求量最大的团体。“老人医疗需求是巨大的，目前分离式的专科医疗模式远远不能满足其需求。”全国政协委员、中国老年医学学会范利会长告诉医师报记者，为改善社会压力、缓解医疗需求，在基层建立多学科、连续（从预防、诊疗、康复护理到临终关怀）的服务，是未来老年医学发展趋势。

“其实早在2015年，分级诊疗制度刚提出不久，中国老年医学学会就积极响应国家政策，在国家卫生计生委的支持和指导下，设立了‘常见慢性病分级诊疗服务与管理项目’，并取得了阶段性的可喜成果，2017年12月23日，学会成立了分级诊疗学术委员会，旨在积极推进老年疾病的分级诊疗工作，加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设，强化基层老年全科医生等人才培养，推动基本实现‘看大病不出县’做出努力。” 范利会长表示,“去年学会组织300多位老年医学专家、编辑出版了国家级的老年医学培训教材——《中国老年医疗照护》，全国政协韩启德副主席亲自作序。随后确定了培训大纲、制定了培训标准，并与解放军总医院联合成立‘老年医学培训中心’，力求在全社会推广老年医学和全科护理人才的培训，打造一支以专职人员为主，兼职人员和志愿者为辅的社会化医养结合服务队伍，为医养结合的可持续发展提供人才保障，并在河北、四川、山东等地试点、探索医养结合模式。”

浙江医院院长严静以浙江医院为例，介绍了浙江省以医联体和专科联盟助推分级诊疗发展的经验。据严静院长介绍，浙江医院于2017年6月8日在浙江省率先成立了老年病的专科联盟，目前有28家合作医疗机构，对浙江省市、县、乡等地实行全覆盖。“我们的目标是达到90%以上的县域内就诊率，如今，通过我们医联体资源下沉的几家医院已经基本达到90%，进一步提高了基层医生的专业诊断水平，建立了医患之间的信任。”严静院长说。

政府、医院、医疗机构共同为分级诊疗制度的推行出谋划策，社会各界也在用自己的方式助力分级诊疗的发展。

据诺和诺德市场准入与公共事务部副总裁林敏介绍，诺和诺德作为一家专注于糖尿病的制药企业，也在支持政府做好糖尿病分级诊疗模式探索。2014年，诺和诺德开展了“城市改变糖尿病”全球项目，目前，天津、上海、厦门、杭州、北京等城市已加入其中。2017年，诺和诺德支持的“蓝色县域”项目通过对慢病尤其是内分泌疾病规范化诊疗机制的建立，全面提升基层医院尤其是县域医院糖尿病管理能力，推动上下联动的糖尿病管理分级诊疗模式形成，为我国慢病防控战略规划的制定提供参考和借鉴。

★小结

在采访过程中，多位受访专家和基层医生向医师报记者提到，目前大医院人满为患，各种便民措施、服务流程难以落实。如果分级诊疗能真正推开，将会是一个多方共赢的结果：于医疗资源，可充分规划设计，进一步优化服务流程；于医院，将更多精力专注于研究分析疑难临床问题，提升科室发展潜力；于医生，有充分的时间与患者进行沟通，进行个性化的精准诊疗；于患者，从根源上解决“看病难”问题，享受“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局，节省大量人力医疗资源。正如张铁梅研究员所说，分级诊疗是最应该做的事情，但也是最不容易做好的事情。“路漫漫其修远，我们将不忘初心，砥砺前行。”