重度ARDS患者：机械通气过程中宜适度减少自主呼吸

中国人民解放军总医院第一医学中心段智梅介绍了机械通气中的自主呼吸与肺损伤的关系。她表示，在保护性通气策略治疗的基础上，轻度及重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺顺应性改善后，保留自主呼吸有利于气体分布到重力依赖区域，减少肺泡塌陷；改善气体交换和肺内血流灌注；减少膈肌萎缩；改善全身血流动力学和器官灌注；减轻肺损伤和肺部炎症反应。

相反，在重度ARDS患者，过强的自主呼吸易产生极大的Ptp和潮气量，引起气压伤和容积伤；在呼气相，自主呼吸还可降低呼气末肺容积，增加肺塌陷的风险。研究也提示，重度ARDS者保留自主呼吸增加病死率。

因此，对于重度ARDS早期患者，宜短期使用肌松药治疗，减少自主呼吸。机械通气过程中，严密监测Pplat、Ptp及潮气量，对于防止呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生至关重要。

重症新冠肺炎患者：插管延迟死亡率高，呼吁“关口前移”

据2020年JAMA杂志发表的我国7万余例新冠肺炎病例总结显示，我国新冠肺炎重症（14%）和危重症（5%）患者占总体的近20%。另一项研究显示，新冠肺炎重症患者使用呼吸支持包括经鼻高流量湿化氧疗（HFNC，63.5%）、无创通气（56%）、有创通气（42%）、ECMO（11.5%）。

解放军第二医学中心呼吸与危重症医学科张智健教授介绍，根据国家卫健委发布的“新冠肺炎重症患者呼吸支持治疗和ECMO临床应用指导方案”，一般情况下，PaO2/FiO2＜150 mmHg，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重症新冠肺炎患者低氧血症表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管指征，应结合临床表现和器官功能情况。以下情况应及时气管插管：（1）呼吸窘迫加重或吸气努力过强，呼吸频数≥35次/min；（2）组织缺氧或乳酸进行性升高；（3）血流动力学不稳定或意识障碍。根据一些研究进展以及临床实战经验，张智健教授强调，新冠肺炎重症患者要强调插管“关口前移”，改善患者预后。根据中部战区总医院ICU资料，在新冠肺炎诊治后期采取了积极的插管策略，氧合指数＜150 mmHg，呼吸频数≥30次/min，就实施气管插管。

在新冠肺炎患者有创通气过程中，俯卧位可一定程度改善肺的可复张性，实际操作过程中需注意时间超过16 h，人力充足，确保翻身安全，注意防止颜面、下颌压伤。增加潮气量（VT）、降低过高的PEEP，降低CO2潴留。新冠肺炎有创通气联合ECMO是最后的救命稻草，不能有太高期望。有创通气早期没有合并细菌感染，无需吸痰；后期合并细菌感染，气道可能有大量分泌物，需要用密闭式吸痰管吸痰。不推荐有创通气雾化，防止气溶胶的产生。撤机前一般逐渐停用其他镇静药物，但可以保留右托咪定，不影响自主呼吸。对于撤机困难的患者，张教授认为可能的原因之一是病毒脑干受累。

中国人民解放军总医院第一医学中心闫鹏表示，机械通气作为救治重症呼吸衰竭患者的有效手段挽救了众多患者的生命。但机械通气毕竟是违背了正常的生理通气，尽早脱离正压通气是主要治疗目标。