解立新：建立感染和免疫失衡量化评估体系迫在眉睫

解放军总医院呼吸与危重症医学部主任解立新教授介绍了感染与免疫失衡的关系，以及免疫靶向治疗的发展趋势。研究显示，COVID-19重症患者淋巴细胞及T淋巴细胞下降，细胞因子大量释放，免疫过度和免疫抑制同步存在，考虑存在免疫失衡。

免疫过度没有明确的指标，目前的一些证据认为，包括CD4/CD8＞2.5、IL-6增高、mHLA-DR基本正常、外周血淋巴细胞正常等。免疫麻痹包括单核细胞表面HLA-DR阳性率＜30%，产生促炎因子能力下降，全血受500pg/ml内毒素刺激后TNF-α产生＜200pg/ml，CD4/CD8＜1.4。

解教授团队既往研究显示，IL-6低剂量促进HLA-DR表达，增强免疫；高剂量抑制HLA-DR表达，抑制免疫，最小抑制剂量为10 ng/ml，之后其抑制作用呈剂量依赖性增强。IL-6免疫抑制作用呈时间依赖性增强，自72 h起效果显著，96 h效果更明显。IL-6Rα可改善IL-6对HLA-DR的抑制作用，此改善作用随IL-6Rα剂量增加而增强。IL-10可抑制HLA-DR表达，其抑制作用随剂量增加而增加，呈时间依赖性增强，自72 h起显著。

另有研究显示，反复严重感染导致T淋巴细胞尤其是CD4+T淋巴细胞减少，CD4+T细胞表面PD-1表达明显增加，Treg数量增加，因此T细胞数量减少，且功能受严重抑制，导致T细胞耗竭。

此外，对于COVID-19的研究显示，对接受有创机械通气或氧疗的COVID-19患者，地塞米松糖皮质激素治疗可以降低28 d病死率。对中重度ARDS患者，早期应用地塞米松可以减少有创机械通气时间和60 d全因死亡率。

最后，解教授总结了团队经验。他表示，动态监测重症感染免疫失衡变化有一定规律可循：IL-6、TNF-α/IL-10动态变化能反映宿主免疫变化，HLA-DR能反映宿主免疫向靶向免疫信使传导的能力，T淋巴细胞和B淋巴细胞绝对值、尤其是T淋巴细胞亚群功能的变化能反映靶向免疫。通过动态监测免疫功能变化能在一定程度上指导免疫调节药物如糖皮质激素、IL-7、胸腺肽α-1等的靶向应用。如何精确监测免疫失衡、阐明其机制、研发精确调控的免疫调节药物虽曙光在前，仍是任重道远。研究和建立感染和免疫失衡量化评估体系迫在眉睫。

方向群：免疫抑制下常见的肺部感染病原体

解放军总医院第二医学中心呼吸科方向群教授介绍了免疫抑制状态以及免疫抑制下常见的肺部感染病原体。免疫抑制状态常见于肿瘤相关、移植后等情况。肿瘤治疗会导致相关中性粒细胞减少；肿瘤本身也容易引起体液免疫、细胞免疫的损伤。移植后肺炎主要由于术后机械通气，暴露于医院、社区等易感环境，通过接收带有感染的移植脏器而感染，免疫抑制后潜在感染复发。

近年随着器官移植的广泛开展，巨细胞病毒（CMV）肺炎的发病率有升高趋势。方教授以6例确诊CMV肺炎的病例进行回顾性分析，3例异体肾移植、3例淋巴瘤化疗。方教授介绍，CMV多发于免疫抑制患者，对于CMV常用病原学诊断方法包括：（1）组织病理学，检测包涵体，需要活检；（2）血清学检测，双份血清IgG 4倍升高，IgM阳性；（3）细胞培养法，任何来源，培养时间长（1~3周），＞6 h处理影响敏感性；（4）抗原检测，快速、半定量，操作复杂，需要熟练技术;（5）PCR是最敏感的检测方法，阳性结果意味有病毒存在，但不一定有症状，可以是潜伏感染。治疗手段包括抗病毒药物、免疫球蛋白、机械通气、糖皮质激素等综合治疗，预后有待改善。

肺孢子菌肺炎（PCP）发生的临床特点包括免疫机能低下，长期低热、干咳伴呼吸困难；CD4＜200/μl时应严密寻找病原体。PCP的影像学特点包括磨玻璃改变、斑片样改变、间质改变。预防和治疗PCP首选复方磺胺甲基异恶唑。

侵袭性肺曲霉菌感染的基础病包括骨髓移植、血液病、脏器移植、AIDS、呼吸系统病、免疫性疾病等。曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体，虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达90%。临床表现包括发热、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难和低氧血症、气胸、肺外脏器受累。常见的治疗包括伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B等。

王凯飞：肺真菌病诊断需结合宿主因素、临床特征和微生物学证据

呼吸道标本中分离出曲霉或念珠菌，是定植还是感染？解放军总医院呼吸与危重症医学部王凯飞博士开篇提出这样一个问题，并带着大家一起回顾了肺真菌病的相关诊疗指南。

2007年肺真菌病诊治共识中提出，真菌感染的微生物证据包括：（1）气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次分离到同种真菌；（2）支气管肺泡灌洗液（BALF）经直接镜检发现菌丝或真菌培养阳性；（3）血清G试验连续2次阳性；（4）血清GM试验连续2次阳性。侵袭性真菌感染诊断依赖宿主因素、临床症状和影像检查。

2019年IDSA关于侵袭性曲霉菌感染（IPA）诊断标准包括免疫抑制相关危险因素，临床特征，如发热＞96 h、咳嗽、咳痰、肺部影像；微生物证据；病理证据，即在肉芽肿病变中见粗细均匀、45°分叉、放射状分布的典型曲霉菌丝。

2016年ERS和ESCMID慢性曲霉菌（CPA）感染诊疗指南中要求，CPA的诊断标准为符合基本临床特征，即通常无免疫缺陷或仅有轻度免疫缺陷，需要有CPA特征性影像学表现，即空洞、真菌球、胸膜肥厚、上叶纤维化等特征性变化。痰中发现烟曲霉不能作为CPA的诊断依据，气管吸物发现曲霉，灌洗液GM阳性或曲霉IgG抗体升高可作为CPA诊断的微生物学依据。

肺念珠菌病诊断也同样，呼吸道分泌物培养出念珠菌几乎不表示侵袭性感染，不应该抗真菌治疗。临床诊断包括宿主因素、临床特征和微生物学证据，确诊需要具备肺组织病理检查、血念珠菌培养、经支气管镜黏膜活检三者之一得到微生物学证据。

最后，王博士表示，微生物证据的寻找，下呼吸道标本取材的规范合格很重要。临床医生要有临床、影像、病理、微生物综合知识，方能作出准确的诊断和治疗决策。