刘又宁：对新发传染病时刻保持高度警惕

刘又宁教授作了首个大会报告。作为军队赴鄂医疗队前方专家组组长，刘教授介绍了自己经过在一线的诊疗经历和经验，以及文献检索和思考后，对新型冠状病毒病的一些认识与理解。

他强调，新型冠状病毒病（COVID-19）的命名需要规范，尤其在官方文件、学术文章中不应称“肺炎”。治疗方面，到目前为止，COVID-19已表现出其他单一疾病前所未见的巨大个体化差异，很难用一成不变、统一的模式来应对，需要“一例一案”的个体化应对策略。现临床试用的各种抗病毒药疗效不确切，无一能减少病死率。任何药物都需要在效果与毒性二者之间权衡，因大多数COVID-19患者可自愈，所以在临床已证明毒性明显的药物应慎重应用，特别是联合应用。危重症患者应用激素有临床实效，但争论并未停止。俯卧位通气效果好，结合尸检病理结果，提示可能与改善了因黏液栓所致肺底部引流障碍有关。

军队诊疗方案首次正式提到要对疫情长期化、常态化做好准备。新冠病毒RO指数高（2-3或更高），传播方式多样（密切接触、飞沫、气溶胶、空气？），传播手段隐蔽（潜伏期，无症状感染者），因此不会像SARS（半年内消失）MERS（两年内基本消失）那样较短时间内消失。我们应做好与该疾病毒长期（两年以上）打交道的准备，但其危害性有可能逐步减弱。

注意维护生态平衡，特别是微生态平衡。改变不良生活习俗，如禁止食用野生动物，进食采取分餐制，使用公筷。对新发传染病时刻保持高度警惕，警钟长鸣，当情况不明时，宁可做最坏的打算，杀鸡就是要用牛刀。

（刘又宁教授报告详细版请见上篇报道）

王睿：COVID-19危重症进展多与细胞因子风暴相关

解放军总医院第一医学中心王睿教授介绍，大多数COVID-19患者表现为轻度至中度症状，约15%进展为重症肺炎，约5%最终发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克和多器官功能衰竭。病情呈现危重症进展往往与细胞因子风暴相关。如何预警细胞因子风暴的发生、及早消除细胞因子风暴的不利影响，是治疗重症和危重症COVID-19患者必须考虑的问题。

细胞因子风暴相关的炎症虽然开始于局部器官，但能通过循环系统扩散到全身。12%的COVID-19患者出现急性暴发性心肌炎，尸检发现COVID-19患者肝脏病变。5%~10%的COVID-19患者出现神经系统症状。多达一半的患者会出现腹泻。

COVID-19进展严重程度与细胞因子过度释放有很大相关性，严重患者都应根据实验室结果趋势（如铁蛋白升高，血小板计数或血沉减少）来筛查是否炎症反应过强。有条件的可以监测有代表性的细胞因子，如IL-1、IL-6、IFN等，再结合临床症状来进行风险评估与预警。

目前细胞因子抗体、血液净化治疗等治疗较其他方法研究和利用更多，COVID-19相关细胞因子风暴和机制目前尚未完全清楚，其他治疗方案如干细胞疗法、糖皮质激素等还需进摸索。

陈良安：肺部多灶性磨玻璃结节临床处理策略

解放军总医院呼吸科陈良安教授介绍了肺部多灶性磨玻璃结节临床处理策略。陈教授表示，多灶性磨玻璃结节或磨玻璃影（GGO/GGN）是一种特异性的影像学表现，可见于多种疾病，如过敏性肺炎、非典型病原体感染、多原发肺癌等。

由于GGN在不同的病因有相似的影像表现，应重视影像外的临床特征在鉴别诊断中的价值。如：（1）PET/CT；（2）生物学标志物，非肿瘤生物标志物（血常规、感染相关指标、风湿免疫相关指标）的价值不亚于肿瘤标志物；（3）风险预测模型，主要用于辅助决策，对多灶性磨玻璃结节病灶逐个分析仍有一定价值；（4）临床观察，病灶大小、实质性成分的变化。

对于多灶性GGN的诊断性治疗，陈教授表示，存在感染相关高危因素、临床或影像特征的患者可考虑抗感染治疗。存在激素敏感性疾病的影像或临床特征，特别是有结缔组织病史的患者，除外感染性疾病特别是结核，无激素应用禁忌。高度怀疑肺腺癌、难以耐受活检和手术的患者，特别是既往有肺癌手术史、且EGFR突变阳性患者，可考虑EGFR-TKI治疗。

Fleischner指南中，对于多发GGO的随访治疗提出了建议：如果多发GGO均为纯GGO且没有突出病灶，则继续随访；如果多发GGO中有突出的实性结节，则在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶存在，如果病灶持续存在，推荐活检或外科治疗。纯GGO或内部实质性成分＜5 mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶大小或密度的变化菌药高度怀疑为恶性。

解立新：把握COVID-19危重患者呼吸支持时机  尽早对症治疗

呼吸支持在COVID-19危重患者治疗和管理中具有重要意义。呼吸支持手段包括普通氧疗（鼻导管/简单开放面罩/储氧面罩）、经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）、无创正压通气（NIPPV）、有创正压通气（IMV）、体外膜氧合（ECMO）。把握各类呼吸支持时机，尽早开展相应的呼吸支持治疗对预后至关重要。

解立新教授介绍，“国家新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）”（以下简称国家卫健委“第七版方案”）推荐，低氧血症（呼吸空气时PaO2＜60 mmHg或SpO2＜93%）采用普通氧疗，及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解，维持SpO2在93%~95%。

国家卫健委“第七版方案”和中华医学会呼吸病分会危重症学组撰写的专家建议（简称中国共识）推荐轻到中度低氧性呼吸衰竭（300＞PaO2/FiO2≥150 mmHg）、接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解者采用HFNC。2019年成人经鼻高流量湿化氧疗专家共识推荐：HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO2/FiO2为200~300 mmHg）的一线治疗手段。对于中度ARDS患者（PaO2/FiO2为150~200 mmHg），在无明确气管插管指征下，可先使用HFNC 1 h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NIPPV或有创通气。

中国共识推荐PaO2/FiO2≥150 mmHg的患者可考虑NIPPV作为普通氧疗和HFNC治疗效果不佳的替代治疗，也可和HFNC交替应用。150 mmHg≥PaO2/FiO2 ≥100 mmHg要密切监测，若2 h氧合/呼吸窘迫没有明显改善，建议气管插管。2019年一项研究显示，与常规氧疗相比，NIPPV不能降低肺炎导致的轻中度ARDS气管插管率，但能改善氧合，高分钟通气量是预警NIPPV治疗失败的危险因素。NIPPV治疗必须在ICU进行，要做好气管插管、有创机械通气的准备。

中国共识推荐，中到重度低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜150 mmHg）、HFNC/NIPPV治疗后呼吸窘迫和/或低氧血证无法缓解、病情突然恶化危及生命者进行IMV，常规采用肺保护性通气策略，Vt 6~8 mL/kg，Pplat≤30 cmH2O。建议对氧合指数＜100 mmHg且PEEP＞10 cmH2O的重症ARDS患者进行俯卧位通气，每天俯卧位通气时间＞12 h。

中国共识推荐，俯卧位通气疗效不佳，尽快进行ECMO。严重气压伤（纵隔气肿、气胸等）首选V-V ECMO，若需要循环支持，可考虑V-A ECMO。ECMO是治疗COVID-19继发ARDS患者挽救治疗的有效手段，严重的CO2潴留和酸中毒是ECMO预后不良的指标。最后，解教授表示，应用ECMO救治需要富有临床经验的医疗团队，并务必早期应用（有创性机械通气时间＜7 d）。