医疗保险体系作为社会保障体系的重要组成部分，其高质量发展既是健全多层次社会保障体系的题中之义，也是实施健康中国战略的必要条件。

建立多层次医疗保险体系，实现制度统筹、解决当前医疗公平问题，是推进医疗保险制度高质量发展的有效思路。

三个层次为提高基本医疗保险公平性，加强补充保险对地区经济发展激励与统筹的协调性，提升商业健康保险对人民个性化需求的满足度。

操作中需立足我国社会经济发展需要与省内和区域经济发展不平衡现状，坚持以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为基本原则。

01 强质量是时代需求

我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度(简称职工医保)，历经20年建成由职工医保和城乡居民基本医疗保险制度(简称居民医保)构成的基本医疗保险体系。 截至2019年底，全国全口径基本医疗保险参保人数13.54亿人，覆盖率稳定在95%以上，就参保人数而言，我国已经建成全民医疗保险体系。然而，目前医疗保险制度还是在低水平基础上实现的全覆盖，同时，城乡差异大，职工医保与居民医保的平均筹资水平差异高达5倍。

 进入新发展阶段，我国医疗保险体系建设与发展应深入贯彻党的十九届五中全会精神，紧密结合《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标的建议》(以下简称《建议》)，全面提高基本医疗保险水平，缩小城乡和区域医疗保险差距。

 02统筹促发展                          

基本医疗保险统筹是社会经济发展的需要。党的十九届五中全会明确了我国即将进入全面建设社会主义现代化国家的新发展阶段，提出到2035年基本实现社会主义现代化远景目标，全会审议通过《建议》将“健全多层次社会保障体系”和“全面推进健康中国建设”列入“改善人民生活品质，提高社会建设水平”发展规则。

国务院副总理孙春兰近期在《全民推进健康中国建设》一文中也提出，“健康是广大人民群众的期盼和追求，维护人民健康是我们党性质和宗旨的重要体现”。

“十三五”时期，我国构建了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重医疗保障制度体系，基本解决了因病致贫的问题。

2018年以来，医保扶贫政策助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫，目前我国贫困人口参保率稳定在99.9%以上。

医保制度助力脱贫攻坚取得决定性进展和历史性成就的同时，其自身也实现“人人参保”“覆盖全民”的阶段性制度目标。以就业和户籍为基础的基本医疗保险制度分割性、碎片化特征明显，却很大程度上影响其自身公平性的实现。解决这个问题需要推动基本医疗保险统筹工作。

“十四五”时期，推动基本医疗保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和发展商业医疗保险，构建多层次医疗保险体系，既是增强医疗保障公平性的必要步骤，也是“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系”的题中之义。

这也是全面推动健康中国建设，改善人民生活品质，实现2035年远景目标的必要条件和重要保障。

03调节不平衡

构建多层次医疗保险体系是适应区域经济发展不平衡现状的需要。

1、目前，医保资金统筹区域分散和省内地区经济发展水平差异使得医保制度统筹工作困难重重。

 2019年，我国城镇职工医疗保险有639个统筹区，城乡居民医疗保险有601个统筹区，平均每个省有20个医保筹资区域。同时，各省虽经济水平不同，但省内地区经济均存在显著差异。

以经济大省江苏省为例，省内13个地级市中，无锡市经济水平最高，2019年人均GDP18.02万元，而宿迁市人均GDP仅有6.29万元，仅为无锡市的三分之一左右。

2、欠发达地区经济发展不平衡问题同样严重。如，甘肃省14个地级市中，兰州市2019年人均GDP7.61万元，而定西市人均GDP仅有1.48万元，前者是后者的5倍。

 在如此显著的地区经济发展水平差异下，推动基本医疗保险省级统筹需要协调地方经济发展激励原则。

我国地方经济发展的基本原则是鼓励地方政府自主发展。

 20世纪80年代实行经济改革后，我国税收制度从统收统支模式转变为财政包干模式，即地方完成中央核定的年度预算收支指标后，结余可以留用，但需自己承担地方财政平衡，超支不补。

推动基本医疗保险省级统筹，因此必须兼顾均等化和可持续两个原则。

 这需要尽可能保障基本医疗统一公平的同时，综合考虑与地方经济发展水平相适应。基于我国区域经济发展不平衡现状，分层次建设完善的医疗保险体系是尤为必要的。

04三个层次强调差异化发展

 高质量的医疗保险体系应当由三个层次组成 （如图1所示） 。

 ◉第一个层次是全国统一、人人享有的高质量基本医疗保险，是目前基本医疗保险（城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险）和大病保险的统一，包括对所有大病的基本治疗，职工和居民享受同等待遇，保障水平实现合理、公平与统一，有效解决省级统筹问题。

 ◉第二个层次是由企业、单位或者地方财政补贴，构建标准化的过渡性补充医疗保险，解决统筹过程中城乡和区域4学术前沿经济差异过大影响制度公平的问题。

 ◉第三个层次是在标准化的补充医疗保险之外的再保险，即完全由个人自主购买，由商业保险公司提供的商业健康保险，解决人民个性化医疗保险需求问题。

 图1 三层次医疗保险体系示意图

 在上述三个医疗保险层次的管理理念：

◉第一个层次的医疗保险完全由政府管理，包括管理提供基本医疗服务的机构场所，以及与之配套的相关药品、耗材、器械的采购。

◉第二个层次的过渡性补充保险也由政府统一管理，商业保险公司可以提供服务，但是政府应该制定保障的标准内容和相关制度。

 ◉第三个层次的商业健康保险则主要满足个人风险偏好和对医疗服务的个性化需求，完全由市场调节，政府承担监管与引导职责。