医师报讯（融媒体记者 裘佳 黄玲玲）世界范围内，前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第二位，仅次于肺癌。与欧美国家相比，我国前列腺癌具有发病率低（10.23/10万男性人口）、疾病确诊时分期偏晚，以及近年来发病率快速升高等特点。

雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌最重要的基础治疗之一，而前列腺癌的睾酮管理是前列腺癌诊疗工作的重要组成部分。我国于2017年首次发布《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》。近年来，前列腺癌相关研究不断为睾酮管理带来理念更新，各国指南或共识也相继做出修订和推荐。为此今年4月，中华医学会泌尿外科学分会（CUA）、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA），中国三大泌尿领域权威学会联合发布《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》。

为更好地了解新版共识的更新要点，借本次CUDA年会的机会，《医师报》邀请了该共识的通讯作者、中国医师协会泌尿外科医师分会会长、国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科主任邢念增教授以及参与此次共识编撰的中国医师协会泌尿外科医师分会名誉会长、北京大学第一医院泌尿外科周利群教授，中国医师协会泌尿外科医师分会副会长、四川大学华西医院泌尿外科主任魏强教授为大家带来详细解读。

ADT是前列腺癌治疗的基石，获得国内外指南与共识的一致推荐。ADT主要目标是降低睾酮并稳定维持于去势水平以下。睾酮管理贯穿前列腺癌诊断、评估、治疗及预后评价多个过程，对于不同疾病阶段的患者均具有重要临床意义。

睾酮属类固醇激素，95%合成于睾丸间质细胞，主要生理功能是维持肌容量和肌力、骨骼密度和强度、性欲及性功能等。睾酮多以结合形式存在，仅1%~3%以游离形式存在，两者维持动态平衡。游离睾酮（FT）是发挥生物活性的主要物质。睾酮合成受下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）支配调节。睾酮的分泌具有昼夜节律，晨起达峰值，傍晚降至低点；睾酮水平还受到脉冲式分泌的促黄体生成素（LH）调控，每90 min节律性波动1次。自青春期后，随着年龄增长，睾酮节律性分泌的现象逐渐减弱，但临床监测睾酮时仍应注意其波动带来的影响。

血清睾酮的检测方法包括放射性免疫分析法（RIAs），总睾酮的常用检测方法；化学发光免疫分析法（CLIA），自动化程度高、试剂保质期长，且无放射性污染，临床实践中更为普及，但检测灵敏度和精度有待提高；液相色谱-质谱联用法（LC/MS）具有更好的敏感性﹑精确性及稳定性，尤其适用于在更低的睾酮水平区间(＜20ng/dl）进行精确检测。

新版共识提出，基线血清睾酮水平与前列腺癌发病风险、疾病转归相关。强调睾酮管理需贯穿前列腺癌患者的诊断、评估、治疗及疗效评价全程，是疾病管理的重要组成部分，并向患者及家属普及睾酮管理的意义，取得配合。

研究显示，血清FT水平低的人群前列腺癌发病风险更低（OR=0.77）。根治术前低FT水平(＜6.5 ng/dl)是生化复发的独立危险因素（OR=0.564）。早期前列腺癌患者，基线总睾酮（TT）高（＞403 ng/dl）与根治术后更高病理分级、高复发风险、术后切缘阳性的发生率呈正相关。根治术前TT水平低（＜300ng/dl）的患者无生化复发生存期显著缩短。

各国指南均推荐ADT期间，睾酮应达到、并稳定于去势水平以下（＜50 ng/dl）。新版睾酮管理共识首次推荐ADT期间睾酮下降到更低水平（20 ng/dl，即深度降酮），与更佳的疾病预后和转归相关。

研究显示，将睾酮抑制于＜20 ng/dl，发生睾酮逃逸率将显著减低，患者进展为 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌（CRPC）的时间显著延长，进展至CRPC的风险显著减少，前列腺癌死亡风险更小。ADT治疗期间，睾酮水平越低患者生存时间越长。

目前ADT常用药物包括促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa，如曲普瑞林）和促黄体激素释放激素拮抗剂。LHRHa在国内临床使用更广。新版共识指出，LHRHa药物降低睾酮水平存在差异。研究显示，常用的3种LHRHa药物曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林中，曲普瑞林3月剂型可帮助100%的患者在治疗期间T＜20 ng/dl，曲普瑞林3月剂型T＜10 ng/dl的患者比例显著高于亮丙瑞林和戈舍瑞林。但仍需前瞻性研究进一步证实。

新版共识指出，与传统单月剂型相比，更长效LHRHa剂型逐步得到临床认可。3月剂型使用方便，能减少注射频率，简化护理流程，改善患者生活质量，减少就诊次数，降低总体费用。据悉，LHRHa 6月缓释剂型将于2022年在中国上市。

临床初始应用新型长效ADT制剂或新型内分泌治疗药物时，应注意保证睾酮检测频率，确保睾酮控制效果及降低失访率。近年来，多种新型内分泌药物相继进入国内市场，并在前列腺癌患者的疾病更早阶段与传统ADT叠加应用，这将为睾酮管理工作带来更多新问题。需提高新型内分泌药物治疗的睾酮管理规范化。

新版共识推荐，在重要的疾病阶段起始点（确诊、复发、新发、转移、CRPC等）和治疗切换点（治愈性治疗、ADT方法改变、化疗等其他治疗起始等）需检测睾酮作为基线值，为后续诊疗提供参考。

推荐ADT开始前及治疗6个月内每月规律检测睾酮。随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每3~6个月1次，或将睾酮检测与PSA检测同步进行。

CRPC是前列腺癌特征性的疾病阶段，也是切换临床治疗策略的重要时间节点。睾酮达到去势水平以下是诊断CRPC的必要条件，且在CRPC的后续治疗中，仍要继续维持。

鉴于ADT期间睾酮管理的重要临床价值，专家制订以下流程（图1），便于临床医生快速理解及便捷应用。

图1  ADT治疗期间的睾酮监测和管理规范化流程图

最后，专家们纷纷表示，国内医生和患者对睾酮管理的认知水平有待提高，同时建立科学的睾酮管理模式，提高我国前列腺癌患者整体生存水平。

未来将通过新版共识巡讲、睾酮管理卓越中心带教培训、睾酮管理多学科合作、睾酮管理优秀案例云分享及点评等方式，推动共识更好地用于临床。