医保基金是维系百姓健康安危的重要公共资源，频发的违规和滥用行为已经对基金安全造成巨大威胁，2021年医保共追回违规资金234.18亿元，涉及医疗机构、医生、药店、参保者等众多违规主体，涵盖伪造、虚构、串换、转接、冒用与转借等多类违规行为。

尽管我国近年来通过加强立法、行政与经办监管、建立监管信息平台、引入大数据智能审核等手段提升了监管效果，但问题与挑战仍然艰巨。医药服务的专业性、疾病本身的复杂性与参保者个体间的差异性，决定了违规行为的统一判定标准在确定上十分困难，且隐秘性较强。这意味着缺少参保者参与的医保事业难以真正保障基金的安全与工作的高效，想要由事后监管转向事前与事中监管，由管理转向治理，降低监管成本，就必须注重对参保者的行为引导与参与激励。

在国家社会科学基金重点课题《国家医疗保障基金监管手段与创新模式研究》项目与国家青年自然科学基金《基于参保者受益导向的多视角医保协同问题诊断与成因分析》的资助下，哈尔滨医科大学卫生管理学院课题组提出需靶向影响公众者参与医保监督的关键认知与行动障碍，出台针对性的引导与激励措施。

（一）公众对医保违规使用将带来的切身利益损害缺乏深切感知

医保违规使用的成本是由社会共同承担的，经由群体分摊后，个体成本变小，导致公众感知不深，这种个体成本与社会成本之间的感知差距，使医保违规使用所产生的负外部性效应被很多人忽视。尤其当人们将违规损失归结为单纯的经济损失之后，既算不上失德也算不上失信，也正是由于公众对违规带来的切身成本和危害性质缺乏深刻认知，使其没有意愿为感知不到的经济损失而大动干戈去主动破坏他人可见的利益，因而就没有积极性参与遏制违规行为。

（二）医保使用的非常规性与专业性加大了公众对违规行为的识别困难

公众对违规行为的识别困难是普遍存在的，一是尽管绝大多数人是参保人，但大多数健康人不会频繁利用医保，导致对违规行为不了解；二是医疗卫生服务提供是一个专业性很强的领域，一般公众既使对违规行为有所怀疑也较难确定；三是多数人在利用卫生服务时的主要关注点是自身病痛和健康问题的及时解决，导致其察觉其他人违规行为的敏感性下降。因此，提高公众对违规行为的识别能力是向公众赋能，激发监督参与行为的根本所在。

（三）世俗意义上的“人情”文化以及“中庸”、“老好人”思想降低了公众的监督意愿与行为

虽然违规行为的识别存在一定的困难，但随着我国公民受教育水平的提高及医保相关宣传教育行动的开展，很多公众都逐步认识到了强化医保基金监管不仅事关自己的服务利用也关乎着社会的健康安危保障。尽管如此，仍有一部分具有察觉能力的公众缺乏主动参与监督意愿，其中相当一部分人是因为受到了世俗意义上的中庸之道、人情社会、老好人等思想文化的影响，将此作为自身不参与举报行动的道德借口，因而亟需探索破除世俗思想与文化禁锢的有效手段。

（四）对违规主体的惩处力度不足与公众举报保护机制不健全，导致公众对参与举报和监管缺乏安全感

无论是医疗机构、药店等机构类违规主体，还是医生、行业工作人员、其他参保者等个体类违规主体，被举报后都可能会产生寻找和报复举报人的意图或行为。在缺乏能够被有效执行的信息保密、人身安全保护制度，或举报人自身缺乏安全感的情况下，公众举报制度就很难真正被落实。尽管我国建设了举报人保护制度，但如果对违规主体打击报复以及泄露举报者人员的惩处力度不够，公众监督权利激励和保护机制运行不畅，那么公众多方位参与监管的目标就难以实现。

（五）公众参与监督渠道的多样化、通畅度、便捷度、知晓度不佳，阻碍了参与的有效性

公众参与医保监督渠道的多样性、通畅度和便利度直接影响其参与行为的发生与发生频率，相关部门对渠道相关信息的公众告知和宣传不到位也是重要的阻碍因素。课题组在实际调研中发现，公众不知道怎么参与监督、不知道向谁反映、电话打不通、反映渠道单一、不通畅、不便利是普遍存在的共性问题。不少群众表示，如果在问题发生时所处场所或在互联网上没有及时、便利、通畅举报渠道或相关信息提供，事后就没有再进行反映的意愿和积极性了，因此建立多样、通畅、便捷、知晓率高的公众监督渠道事关重要。

当前，我国鼓励公众参与医保监督的手段大多停留在物质奖励和行政号召上，亟待靶向上述深层次问题，探索破解公众关键认知和行为障碍的一揽子解决对策，推进全社会参与医保监督的促进机制建设与良好社会氛围形成。

（一）要通过多种手段将医保违规使用及各种欺诈行为带来的社会危害具体化和形象化，要借助文字、图像、音频、视频等多种媒体手段，揭示医保违规行为不仅会损害百姓救命钱，而且会引发更严重的社会道德、风尚和诚信滑坡，要利用全媒体丰富多样的宣传，引发公众医保监督参与的使命感与责任感。

不应一味地单纯强调对公众举报的经济回报，因为过分强调经济奖励容易诱导公众为了钱而举报的非道德性逐利动机，这不仅在一定程度上弱化了公众产生监督参与行为的道德、诚信、社会正义和价值维护等积极内在动机，还会在一定程度上损害人们对违规问题性质和严重程度的感知与判断，不利于形成正向、长期、稳定的社会监督氛围。与此同时，也应避免过于抽象与空泛的口号式宣传号召，容易引发公众的厌烦与逆反心理。

要通过广泛、深入、生动的形象化的宣传，让公众在情感上感受到医保违规行为对身处其中的每一个个体及普通百姓所需的维系健康及生命救援机会的剥夺及其可能的后果。

建议借鉴进化心理学的研究成果，将人们所固有的保持群体生存与延续的心理本能充分激发起来。将儿童、老年人、重病患者等具体形象与“救命钱”这一文字概念相结合，并具体揭示违规欺诈行为肆虐也会令包括我们自身在内的福利包拓展需求成为奢望，而基金池大量跑冒滴漏结果所带来的群体损失，最终一定会殃及身处其中的每一个个体。

总之，就是要通过生动、具象、形象化的多媒体呈现形式与全媒体渠道进行宣传与传播，让原本公众感受不深、与己无关的医保违规行为变得能够引发公众的高度关注，在意识层面培养公众共识、激发使命感与责任感。在此基础上，再辅助以经济奖励，但其意义仅为事后肯定。

（二）瞄准参保者能够察觉的违规行为的就医、购药与日常生活情境，将违规常见表现、监督参与方式方法等重要信息制作成情境式、图文并茂的常识性、普及性宣传材料，全面提升公众的监督参与能力。

情境式信息展现是当前被认知与教育科学所广泛认可的有效传播方式，尤其适合于对非日常或专业性较强领域的常识教育或信息普及。在促进公众的监督参与能力时，应瞄准参保者能够察觉的违规行为情境展开针对性、具象化的宣传，将违规行为与监督参与方式方法等常识与公众的门诊、住院、购药与日常生活情境相结合，最大限度的减轻公众对抽象文字的理解障碍、情境迁移障碍与范式缺乏障碍。

（三）对公众参与监督的各种行为和表现形式作出更加通俗、直白、明确的解释和说明，要告知公众“拒绝配合”熟人和朋友的违规行为与对其做必要的“提醒提示”也属于重要的监督参与行为；要善于挖掘蕴藏在民众中的智慧，提炼既有人情味又符合中国文化特点的多样化监督参与沟通示范来化解思想文化冲突；同时也要强调配合他人违规是一种共谋，需共同承担违规后果，接受处罚。

真正实现事前与事中监督的关键在于及时制止与打断，预防并阻断不良行为的发生，而不必都是事后举报，这样既能够降低监管成本，也符合我国的社会文化基础。要实现上述目标需在以下几方面开展探索：一是在公众做出“拒绝配合”与“提醒提示”的方式方法上需要群策群力发挥集体智慧，探索多样化范式，避免公众因缺少沟通能力与技巧而激化矛盾或为自身安全带来隐患；二是明确告知行业从业者如对公众的“拒绝配合”与“提醒提示”行为反应激烈或采取报复将会受到的处罚；三是要向公众强调配合他者违规是一种共谋，如果当时情境不适合拒绝应在事后进行举报，否则需共同承担违规后果，接受处罚。

（四）在医生办公室、医院报销处、药店等实际医保使用场景设计监督参与提示，用简便易懂的图文方式，列明此场景中高发违规行为的各种表现、提供微信扫描等便利多样的监督方式与渠道、说明个人信息保护制度与主动获取保护的途径；同时也要重点强调监督不是监视，避免加剧医患矛盾。

在具体的就医、购药与日常生活场景中，监督参与往往不是公众首要关心的事项，需要在场景中做出具体提示与细节指导，才能够真正促进人们产生监督参与行为。场景内的提示信息可以采用张贴海报、播放影音资料、场所短信自动提示等多种形式呈现。监督参与提示的内容应包括认知层面的责任感激发，操作层面的违规辨识、监督方式、技巧与渠道。同时，还需特别强调监督不是监视，避免制造紧张气氛，避免作为保护手段的社会监督被异化为攻击与宣泄工具。

（五）借助微信扫描、热线电话、官方网站、各类社交平台官方账号等现代公共信传播互动方式，提升公众监督参与渠道的多样性和便捷性；定期对各渠道的操作便利性、反馈及时性与线路通畅性进行检查、维护与提升。

渠道建设是促进社会监督参与的核心，无法被落实的宣传与号召会极大的影响政府公信力与损耗公众热情。公众监督参与渠道的建设需要适应互联网与通讯信息技术的发展以及公众信息反馈习惯的转变，提供更加多元、通畅、便利的选择，不断优化各类渠道的特色并不断克服其局限性。

与此同时，需要做到及时回复与反馈公众的留言与信息，给出信息处理所需的工作日期限，对公众的监督参与做到件件有回应、有处理。对公众监督参与的渠道定期检查、维护与升级，避免公众因打不进电话或操作不便利而放弃监督参与。此外，要加强对公众参与渠道便捷性、通畅性、反应性的督导检查及公众满意度调查，确保渠道通畅、反馈高效。

（作者：单凌寒 哈尔滨医科大学卫生管理学院副教授，吴群红 哈尔滨医科大学卫生管理学院院长）