病例简介

患者男性，68岁，主因“持续胸闷1小时”入院。

现病史：入院前1小时无明显诱因出现胸闷，伴气短，伴恶心，无呕吐，无明显胸痛，无意识丧失，自行口服硝酸酯类药物，症状持续不缓解，急诊入院。

既往史：既往高血压病史30年，最高血压180/120 mmHg，平素口服氨氯地平降压，血压控制可；否认糖尿病、脑卒中病史；否认吸烟饮酒史。

体格检查：血压145/77 mmHg，心率63次，心肺腹查体无异常。

实验室检查：血常规：血红蛋白134 g/L，血小板253×10⁹/L，白细胞11.49×10⁹/L；肌钙蛋白：0.116 ng/ml；BNP：173 pg/ml；心肌酶：CK 122U/L，CK MB 13.7U/L，LDH 270U/L，α羟丁酸脱氢酶158U/L。

风险评估：GRACE评分132分，中危，住院期间死亡风险2%~5%。CRUSADE（出血风险评分）评分8分，风险分级较低。

心电图检查：患者心电图V2、V3以及AVF导联ST段抬高，V1、AVL导联 ST段压低。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性下壁心肌梗死；高血压3级（很高危）。

抗栓治疗策略：术前给予负荷剂量阿司匹林、替格瑞洛。术中比伐芦定抗凝，术中活化凝血时间（ACT）312秒。

急诊CAG冠脉造影：左冠管壁钙化，前降支近端钙化严重，狭窄在80%-90%；前降支到右冠形成一个二级侧枝，回旋支近端钙化严重，远端狭窄在70%，右冠近段100%闭塞，判断右冠为犯罪血管。

急诊PCI：开通右冠，植入支架1枚，造影后，支架内无残余狭窄、内膜撕裂等并发症，远段TIMI血流3级。

初步治疗：硝酸异山梨酯10 mg tid，阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛 90 mg bid，美托洛尔23.75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，氨氯地平5 mg qd，雷贝拉唑钠10 mg qd。

术后心电图：下壁导联ST段回落，T波出现倒置。

心脏超声：节段性室壁运动异常；左房扩大、二尖瓣大量反流；升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并少量反流；三尖瓣少量反流；左心功能测定未见明显异常。射血分数61%。

胸部CT：支气管炎症，双肺轻度间质性水肿，主动脉弓钙化。

术后诊疗：术后双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），监测血常规动态变化。新活素（冻干重组人脑利钠肽）持续静脉泵入3天。

血小板功能监测：最大黏附率（MAR）18.9%；最大抑制率（INH）81.1%。

患者术后仍间断发作胸闷，每日2-3次，每次持续约数分钟，遂应用麝香保心丸 2粒 tid，并发作胸闷时含服。分析原因可能是冠脉残余狭窄、冠脉痉挛、冠脉微循环障碍。

术后10天造影：前降支近中段钙化病变，钙化严重，对角支近端狭窄约70%。

心脏OCT：前降支近中段严重的偏心钙化，钙化小结，根据钙化的厚度、角度、长度，评分为3分的表浅钙化。根据OCT结果，选择病变近端和中端作为支架落脚点，测量长度是50.6mm，需要植入2枚支架，选择NC/积分/切割球囊。

PCI手术：二次置入支架后，OCT显示近端贴壁不良，出现血肿。再次PCI手术，OCT显示支架贴壁良好、膨胀良好，出入口无夹层。复查右冠，血流通畅。

出院用药：硝酸异山梨酯10 mg tid，阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid，美托洛尔23.75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，氨氯地平5 mg qd，雷贝拉唑钠10 mg qd，麝香保心丸2粒 tid。

术后随访：患者出院后规律服药，随访诉偶有胸闷，但已经明显减轻，一般体力活动不受限。

诊疗体会

本例患者急性心肌梗死行PCI术后仍间断反复胸闷发作，考虑患者存在冠脉残余狭窄、冠脉痉挛或冠脉微循环障碍等原因。在西药治疗基础上，加用麝香保心丸后，胸闷发作有所缓解。对此，李凤鹏医生表示，麝香保心丸是目前我国最常使用的芳香温通类中成药，主要用于心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死等，能够快速安全缓解心绞痛、全面保护血管、稳定动脉粥样硬化斑块、改善冠脉微循环，长期用药的临床获益明显。基于麝香保心丸的作用机制，相关临床证据显示，麝香保心丸对心脏X综合征、冠状动脉慢血流、缺血性心肌病、慢性心绞痛、急性冠脉综合征以及PCI术后的患者可能存在的冠脉微循环障碍，具有治疗获益。

专家点评

常德市第一人民医院葛良清教授：李凤鹏医生为我们讲解了一例急性心肌梗死后反复胸闷患者的诊疗过程，可以看出，其治疗及手术过程都较为规范。此外，对于冠脉微循环的治疗上，除西药尼可地尔外，中药麝香保心丸也是治疗选择之一。从本例病程来看，患者经手术及用药后，取得了良好的治疗效果，后续建议持续跟踪随访。

链接

为了切实规范、加强我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和黄药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗——黄金话筒病例演讲大赛”项目。

在学会的指导以及上海和黄药业的努力下，病例演讲大赛在全国范围内征集了300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过初赛、半决赛等层层比拼，来自湖南、山东、河北、上海、四川、江苏的6名选手进入本次病例演讲大赛的总决赛舞台。2022年12月4日，“铸就心的长城”黄金话筒病例演讲大赛总决赛以线上结合线下的形式顺利举办，超过5000位国内心血管领域专家学者观看参与本次活动。

总决赛特别邀请到江苏省中医院陈晓虎教授担任大会主席，还邀请了中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授作为特别嘉宾。专家们表示，本次冠心病中西医结合黄金话筒病例演讲大赛项目，旨在全面提升中青年医师的中西医结合诊疗能力及学术水平，培养未来心血管防治的领军人才，并建立心血管病创新平台，推动心血管病创新诊疗，相信必将助力中青年医生成长，为中国心血管事业的全面发展提供源头活水和不竭动力。

会议邀请东南大学附属中大医院马根山教授和江苏省人民医院王连生教授担任会议主持，分别主持病例演讲以及“有医说医”问答环节。南京医科大学第二附属医院龙明智教授、江苏省中西医结合医院沈建平教授、常德市第一人民医院葛良清教授、南京市江宁医院徐崇利教授以及徐州医科大学附属医院徐通达教授担任本次病例大赛的点评专家。

经过激烈的病例演讲及问答比拼，常德市第一人民医院郭岚医生获得本次病例演讲总决赛一等奖及最佳风采奖，淄博市中心医院靳成伟医生及上海市第十人民医院刘班医生荣获总决赛二等奖，沧州市中心医院李凤鹏医生、成都市第三人民医院张颖医生及南昌大学第二附属医院温明华医生荣获总决赛三等奖，其中张颖医生还荣获最佳人气奖。

从2016年启动至今，“铸就心的长城”冠心病中西医结合诊疗项目以逻辑思维训练营、病例演讲比赛等形式，已成功举办七届，共吸引近5500位临床医生分享病例。通过该平台，来自五湖四海的心血管疾病领域的专家学者汇聚一堂，以中西医结合理论作为基础，以临床病例的诊治实践为重点，充分进行了学术及临床诊疗经验交流。此外，经过活动的广泛宣传及推广，数以万计的基层临床医生参与进来，在病例分享的过程中提高了临床诊疗逻辑思维能力、规范了心血管疾病的诊疗流程，同时，也对麝香保心丸等心血管中成药在临床的应用有了更加深入的认识。相信，随着活动的持续举办，必将助力我国心血管疾病防治再上新台阶。