病例简介

男性患者，28岁，2020年9月10日主因“胸痛8+小时”入院。

现病史：8+小时前出现胸痛，为胸骨中上段手掌范围大小持续性胀痛，程度中等，伴左上臂、左侧颈部、左侧牙龈疼痛，伴心悸、出汗、畏寒，稍活动即加重。其他无殊，疼痛症状持续不缓解，急诊以“胸痛待诊”收入我科。 

既往史：自诉2月前曾因“胸痛”住院治疗，诊断为“急性心肌炎”，治疗好转后出院，出院后长期服用“曲美他嗪、辅酶Q10”。2周内有受凉病史，曾有心前区轻度胀痛，很快缓解。

吸烟4+年，约20支/天；偶饮酒。未婚未育。否认糖尿病、高血压、冠心病病史。否认家族疾病史。 

体格检查：体温36.3 °C，脉搏72次/分，呼吸 20次/分。血压：150/ 100mmHg（左上肢），147/ 95mmHg（右上肢）。其他无殊。

急诊心电图+动态复查心电图（图1、2）：前壁导联ST段弓背向上抬高。

图1. 急诊心电图

图2. 动态心电图

实验室检查：肝功能：ALT 8.6 U/L，AST 53.4 U/L，白蛋白31 g/L，CRP 65 mg/l；血常规、血糖、肾功能、电解质正常；血脂：TG 2.14mmol/L，TC4.28mmol/L，LDL-C2.34mmol/L；BNP 190.10pg/ml；高敏肌钙蛋白T 358 pg/ml（高出正常值约25倍，N<14 pg/ml）。

床旁超声心动图（ECHO）：左房轻度增大（LA 36mm）；左室壁节段性运动异常；左室收缩功能降低（辛普森法测得LVEF 46%）。

初步诊断：1）急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？2）急性心肌心包炎？3）其他？

2月前病史回顾：患者自诉2月前曾因“胸痛”诊断为“急性心肌炎”，治疗好转后出院。

2月前心电图（图3）：ST段未见明显抬高或者压低。

图3. 2个月前心电图

2月前心肌酶：肌钙蛋白T：7月11日388.5pg/ml；7月12日502.2pg/ml；7月14日349.4pg/ml。

2月前CCTA：回旋支、右冠、前降支光滑，无明显钙化或狭窄。

诊疗措施：在药物负荷阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg情况下，行急诊PCI，发现前降支近段闭塞，右冠未见狭窄，于前降支植入支架一枚。

药物治疗方案：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75mg qd，低分子肝素4000 U  q12h，瑞舒伐他汀10 mg qn，美托洛尔缓释片23.75 mg qd，培多普利2 mg        qd，雷贝拉唑20 mg qd，麝香保心丸2粒 tid。

术后当天复查心脏彩超：左心室内云雾状回声，充盈欠佳，左室血栓形成？

治疗方案调整：考虑左室内血栓形成是急性心肌梗死（前壁）后常见并发症，调整低分子肝素剂量至5000U q12h。

复查心脏彩超：术后第二天，左心室心尖部血流缓慢；术后第三天，左室心尖部可见血液充盈，血流缓慢。

超声心动图（Contrast ECHO）：左心室充盈良好，未见占位及充盈缺损。PCI术后左心室内云雾状回声，充盈欠佳，考虑并非血栓而为血流淤滞状态。

病史回顾：患者既往有面部皮疹、脱发、光过敏表现。重要检查结果：ANCA阴性。

ANA阳性，抗nRNP弱阳性，抗SSA阳性；Ro-52阳性，核糖体P蛋白阳性；

C3、C4明显降低；24小时尿蛋白定量3190 mg/24h。

风湿免疫科会诊考虑诊断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎？

会诊建议治疗：1. 甲强龙40mg+生理盐水100ml ivgtt bid（注意加强护胃及粘膜保护）；2. 羟氯喹0.2g bid；3. 再次完善ANA+ENA+ANCA+体液免疫，24小时尿蛋白定量2次、胸部CT、心脏彩超及颈部血管彩超、双肾及血管彩超进步评估病情；4. 酌情需要考虑使用环破酰胺治疗，结果回示后我科再次会诊。

病情转归：患者活动耐量逐渐恢复正常；无胸痛胸闷发作；出院前复查心脏彩超：EF63%（辛普森法）；2020年9月30日病情好转出院。

出院诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死killip I级；系统性红斑狼疮；狼疮肾炎？

出院带药：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，美托洛尔缓释片23.75 mg qd，培多普利2 mg qd，雷贝拉唑20 mg qd，甲泼尼龙 48 mg qd，麝香保心丸2粒 tid，羟氯喹0.2g bid。

术后随访：心内科、风湿免疫科、肾脏内科门诊随访，等待肾穿，筛查其他血管、系统损害。

2021年1月6日随访：无胸闷、胸痛、心悸等不适；心脏彩超：左室壁节段性运动异常，左室收缩舒张功能正常；心电图：窦性心律，陈旧性前间壁心肌梗死；血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶无明显异常。

诊疗体会

系统性红斑狼疮（SLE)是一种多系统受累的自身免疫疾病，心脏是最常见的受累器官之一，可累及心脏的各个部位，其主要表现为心包炎、心肌炎、心内膜炎、瓣膜病变和冠状动脉疾病。SLE导致心脏病变的机制可能与抗原抗体复合物沉积在相应部位有关。相关报道显示，心血管疾病占SLE患者死亡原因的20%~30%。其中，加速性动脉粥样硬化伴冠状动脉性心脏病是SLE患者出现并发症和过早死亡的重要原因。

除糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟等传统危险因素外，SLE会造成自身免疫性血管损伤、促进组织慢性炎症、加速低密度脂蛋白氧化过程及动脉粥样硬化、刺激胆固醇在动脉粥样硬化斑块处积聚，从而加速冠状动脉粥样硬化。

对于SLE患者治疗和预防冠心病，张颖医生表示，需要及时有效治疗降低系统性红斑狼疮的疾病活动度；改变生活方式，采取措施应对冠心病的可修正性危险因素，例如   戒烟、定期运动、控制BMI，控制血压、血糖、血脂等，合理使用他汀类药物、阿司匹林以及麝香保心丸（2粒，tid）等药物。其中，麝香保心丸功能主治芳香温通，益气强心，用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。同时，大量临床证据表明麝香保心丸对冠心病心绞痛具有良好的缓解和预防作用，获得众多指南共识推荐。

专家点评

徐州医科大学附属医院徐通达教授：感谢张颖医生为我们带来一例精彩的系统性红斑狼疮导致心脏损伤病例的介绍，讲解内容详实、病史完整、检查充分。临床上，相似病例较少，从这个病例的“一波三折”的诊疗分析及诊治过程，我们可以看到充分挖掘病例线索的重要性，对于广大基层临床医生具有借鉴意义。

链接

为了切实规范、加强我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和黄药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗——黄金话筒病例演讲大赛”项目。

在学会的指导以及上海和黄药业的努力下，病例演讲大赛在全国范围内征集了300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过初赛、半决赛等层层比拼，来自湖南、山东、河北、上海、四川、江苏的6名选手进入本次病例演讲大赛的总决赛舞台。2022年12月4日，“铸就心的长城”黄金话筒病例演讲大赛总决赛以线上结合线下的形式顺利举办，超过5000位国内心血管领域专家学者观看参与本次活动。

总决赛特别邀请到江苏省中医院陈晓虎教授担任大会主席，还邀请了中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授作为特别嘉宾。专家们表示，本次冠心病中西医结合黄金话筒病例演讲大赛项目，旨在全面提升中青年医师的中西医结合诊疗能力及学术水平，培养未来心血管防治的领军人才，并建立心血管病创新平台，推动心血管病创新诊疗，相信必将助力中青年医生成长，为中国心血管事业的全面发展提供源头活水和不竭动力。

会议邀请东南大学附属中大医院马根山教授和江苏省人民医院王连生教授担任会议主持，分别主持病例演讲以及“有医说医”问答环节。南京医科大学第二附属医院龙明智教授、江苏省中西医结合医院沈建平教授、常德市第一人民医院葛良清教授、南京市江宁医院徐崇利教授以及徐州医科大学附属医院徐通达教授担任本次病例大赛的点评专家。

经过激烈的病例演讲及问答比拼，常德市第一人民医院郭岚医生获得本次病例演讲总决赛一等奖及最佳风采奖，淄博市中心医院靳成伟医生及上海市第十人民医院刘班医生荣获总决赛二等奖，沧州市中心医院李凤鹏医生、成都市第三人民医院张颖医生及南昌大学第二附属医院温明华医生荣获总决赛三等奖，其中张颖医生还荣获最佳人气奖。

从2016年启动至今，“铸就心的长城”冠心病中西医结合诊疗项目以逻辑思维训练营、病例演讲比赛等形式，已成功举办七届，共吸引近5500位临床医生分享病例。通过该平台，来自五湖四海的心血管疾病领域的专家学者汇聚一堂，以中西医结合理论作为基础，以临床病例的诊治实践为重点，充分进行了学术及临床诊疗经验交流。此外，经过活动的广泛宣传及推广，数以万计的基层临床医生参与进来，在病例分享的过程中提高了临床诊疗逻辑思维能力、规范了心血管疾病的诊疗流程，同时，也对麝香保心丸等心血管中成药在临床的应用有了更加深入的认识。相信，随着活动的持续举办，必将助力我国心血管疾病防治再上新台阶。