随着肿瘤患者的生存时间逐年延长，肿瘤全程管理对患者的心理及生理影响愈显重要。如何更好进行患者全程管理，以改善患者的生存质量？在第六届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术年会（SCRC）暨第十九届全国癌症康复与姑息医学大会上，《医师报》特别邀请江苏省人民医院朱陵君教授阐述肿瘤患者全程管理三步走理念，并分享开展相关会议及活动对全程管理的启示。

朱陵君教授

01全程管理三步走，促进患者融入社会

随着目前肿瘤的早诊早筛，以及抗肿瘤治疗手段的进步（包括化放疗、靶向免疫、手术等），肿瘤患者的生存时间逐年延长。对于肿瘤患者，也需进行类似高血压、糖尿病等慢性病的全程管理。全程管理包括三个方面，首先要重视对肿瘤早诊早筛科普，国家的“十四五规划”强调肿瘤的防治要科普先行，完善国家健康科普专家库和资源库[1]。科普需专业化、科学化，需医疗机构和医务人员开展健康教育，否则群众易被网络虚假科普误导。

其次，应在肿瘤患者初次治疗时给予合理的多学科方案（MDT），治疗上应走一步看三步，例如需要提前制定好按阶梯的治疗方案，并且预测出现耐药时的解决方案。再者需制定严密的随访计划。因为只有随访才能够发现问题、及时处理问题，以免病情加重而患者及家属尚未知晓。

此外，患者出现心理及生理的问题，如确诊肿瘤后出现焦虑、自卑的情况，需要医生和患者共同面对。随着患者生存期的延长，需要强调社会化，即远离焦虑甚至自卑，更好地融入社会，只有全程管理才能达到这种理想的状态。

02解决全程管理过程中的问题，事半功倍

在全程管理过程中的问题如下：一是，信息化不足，患者得不到专业的普及，故提倡专家有质量、专业的科普。二是，个体化治疗的水平不一，因为肿瘤的治疗日新月异，所以需要发布基层版的指南，同时医生需要加强自身的学习。三是，康复及营养的认知不足，医生往往只关注疗效，但改善患者的营养状况可达到事半而功倍的效果，如疼痛的患者害怕止痛药成瘾而拒绝服药，导致夜间睡眠不佳，那么必定治疗效果差。

肿瘤患者的营养风险可以根据NRS2002总评分（表1）进行筛查，NRS2002总评分≥3分表明患者有营养风险，应进行营养支持[2]。四是沟通渠道存在问题，随着患者生存期延长，每个医生的患者数量几乎都呈几何级数的增长，若只靠电话信息，医生必定应接不暇，所以需要使用高科技进行系统化的管理。

表1 常见肿瘤患者营养风险筛查工具-NRS2002

03科学普及肿瘤知识，坚持实行全程管理

肿瘤防治，科普先行。江苏省抗癌协会肿瘤科普防治专委会于11月25日正式成立，并召开首届会议（图1）。专委会经过一年时间的筹备，根据协会宗旨和肿瘤科普工作特点，目前吸纳了55名成员，将不断提升科普水平、培养优秀人才，医心向党、踔厉奋发，向着全专结合、医防融合的肿瘤科普防治目标迈进，努力将肿瘤科普防治工作做深做细做扎实，把癌症防治知识传递到群众身边。

图1 江苏省抗癌协会肿瘤科普防治专委会成立大会委员合影

“君康公益行”活动每次都将患者信息登记于在线表格，并及时分析信息，因而，网络信息管理的方式不可或缺。并且需要从诊断的分组到随访，十年如一日地践行对患者的管理，如患者在经过一个疗程的治疗后，第15天可以进行随访，2-3个疗程后再随访一次，那么对患者用药的不良反应、心理、家庭情况等都能了然于心。第一步是信息化的管理，第二步需要有爱心地执行，第三步需要坚持不懈地坚持，只有这样，全程管理才能做得更好。

最理想的全程管理状态，首先是患者生存期延长，并保持良好的心态，积极地融入社会。其次是医生的信息化数据完备，对患者生存时间及不良反应了若指掌。达到如此全程管理的状态对患者及医务工作者都是宝贵的财富。

04朱陵君教授总结：

全程管理需要重视对肿瘤早诊早筛的科普，并给予患者合理的多学科诊疗方案，制定严密的随访计划。重视随访过程中信息化不足、个体化治疗的水平不一、认知不足等问题，并加以解决，达到事半功倍的疗效。肿瘤防治，科普先行，努力将肿瘤科普防治工作做深做细做扎实，并且运用现代科技，有爱心、坚持不懈地进行全程管理。最终达到理性地全程管理状态，这对患者及医务工作者都是宝贵的财富。

专家简介

朱陵君 教授 江苏省人民医院

江苏省人民医院肿瘤科一病区主任 主任医师/教授 博士研究生导师

江苏省科普演讲专家

江苏省抗癌协会肿瘤科普防治专委会执行主委

江苏省农学会药膳研究分会理事长

中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专委会副主委

中国临床肿瘤学会（CSCO）中西医结合专委会常委

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会（CRPC）常委

中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会常委

中国癌症基金会肿瘤心理协作组副主委

中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专委会委员

江苏省免疫学会肿瘤免疫专委会、转化医学分会副主委

江苏省医师协会结直肠肿瘤专委会MDT学组副组长

江苏省整形美容协会皮肤与软组织肿瘤分会副主委

江苏省抗癌协会病因学及流行病学专委会副主委

江苏省肿瘤防治联盟食管癌专委会常委

参考文献：（滑动查看）

1.“十四五”国民健康规划

https://www.ndrc.gov.cn/fggz/fzzlgh/gjjzxgh/202206/t20220601_1326725.html

2. 中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021

https://www.cnsoc.org/bookpublica/files/@CmsXh_ead535c4-8436-4c14-8a84-c3f6f94e59a6.pdf

本栏目鸣谢单位：齐鲁制药

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