长期以来，我国医疗服务主要是基于服务量积累的驱动模式，存在一些长期性的结构性问题。具体表现为改革开放40年以来，医疗服务生产要素投入不断加大，医院和床位越来越多，医疗服务总量越来越大，但医疗服务质量内涵有待优化；我国公立医院通过扩张提供更多的医疗服务获得粗放性发展，其可持续性较差。然而，统筹需求和供给、兼顾效率与公平是未来我国医疗改革的重要取向。探讨更为合理、科学的医疗诊疗模式暨“价值医疗”；有着非常广阔的应用前景。

卢长林教授在组织大查房，研讨危重疑难病人的诊治方案

一、背景

1、“价值医疗”模式的提出

基于价值的卫生服务（Value-based health care delivery，VBHCD）这一综合理念，即关注健康投入与实现健康产出的成本之比。这种以价值为基础的卫生服务体系主要包含6大元素：一是个体化重塑医疗服务团队、整合医疗单元；二是评价每位患者的治疗效率和成本；三是服务周期整体支付；四是多平台医疗服务系统；五是扩大优质医疗资源的覆盖。六是建立实用的信息技术平台。6大元素以提高患者医疗价值为核心，在医疗服务过程中相得益彰。这种新理念的提出产生了新的医疗模式，即“价值医疗模式”。

推行价值医疗，第一是要降低医疗总成本，包括诊治过程中的资金成本、时间成本和精神成本等；第二是要治疗效果最大化，这是一个相对概念，需结合医患双方需求进行综合考量，以求在诊治后取得了令其满意的、达预期的效果。“价值医疗”的理念立足于患者实际体验，对医疗服务全流程有清晰的感受度，认知医疗技术与治疗效果、平衡期望度、舒适度、安全感和尊严感等。

随着“价值医疗”模式的推广，其概念也不断丰富。从初始的“价值医疗是患者需求得到满足的体现”到当下较为实际的概念“人健康结果(outcomes)与投入成本(costs)的比值”。医疗服务价值的衡量标准在不断完善，从感知价值到社会价值，又细分为过程价值（包含透明度、责任感和参与度）和内容价值（包含临床效果、成本效率等）。

卢长林教授在认真研读冠心病的新进展

2、价值医疗模式在国外的现况。

实施“以价值成本为主的医疗服务项目购买（Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP）”，即根据患者需求与医疗机构的实际情况对HVBP项目设定专属的评价体系。目前，价值医疗模式下的绩效评价体系涵盖4个维度，共计23个评价指标，包括：临床护理/临床结果维护，有9项评价指标；个人和社区参与维度，有7项评价指标；安全性维度，有6项评价指标；效率和成本降低维度，有1项评价指标。项目的推行确保了医疗机构有明确的参照体系对医疗质量有目标、有取向地进行优化整合。

3、“价值医疗”模式在国内的初识

随着“价值医疗”在国外的不断实施，我国也开始积极探索和实践。2015年始，国家层面对艰巨繁重的改革任务，牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗的‘3医联动’，用改革的办法破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级分层诊疗等方面迈出一大步，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病负担上取得实效，不断提升了医疗卫生水平，满足人民群众的多层次健康需求。

2017年，我国价值医疗高峰论坛上提出了“价值医疗”的5个发展方向，即5E方向，疗效（efficacy）、效率（efficiency）、效益（effectiveness）、赋能患者（empowerment）和医患同心（empathy），强调价值医疗倡导实现供给侧（医疗机构）与需求侧（患者人群）的利益平衡。

2018年基于价值模型，结合我国当前医疗成本不断攀升的形势对价值医疗服务体系进行了构建，提出价值医疗的实现需要发挥患者、医疗团队、医院管理团队和相关制度政策四方面作用。实现价值医疗路径主要有卫生技术评估、以效价为目标重构医疗流程、以人为本的一体化服务理念、信息化、标杆分析、支付制度、组织等关键因素。我国的医疗服务模式在价值驱动模式上的研究不断深入。

同时充分认识到实现医务人员的价值也是“价值医疗”模式的重要目标之一。进一步健全我国医务人员培养评价制度，突出实践能力业绩导向，通过提升医务人员福利待遇，拓宽成长平台，维护合法权益，完善安全保障机制，解决医务人员执业发展的后顾之忧。

二、问题及分析

1、难点在于如何界定“价值医疗”的含义

医疗服务价值的定义和衡量方式具有很强的特殊性，价值医疗需界定医疗服务与医疗投入后所产生的实际效率和受益，权衡医方、患方和社会面等多层级的消耗与产出，从而达到量化医疗服务的投入与产出比。

2、“价值医疗”如何体现经济性

价值医疗的经济性需从医保、患者和医疗服务提供者等多维度的经济支出进行考量；广义上将，尚需考量发生在医疗主体结构外的社会成本。从更为宏观的视角去探讨医疗成本更能够体现“价值医疗”的价值所在。

3、 价值医疗评价体系对信息平台的要求

价值医疗需要同时评估医疗机构、医生、患者家庭等多个维度的数据，并对数据进行赋能分析，以智能化的数据精准研判十分重要。目前我国各级医疗机构间认知和技术同质化存在障碍，医疗信息难以有效共享，导致信息不对称也是过度医疗和无效医疗的重要原因。同时，由于价值医疗需要对患者及家庭的长期成本进行评估和随访，因此跟踪随访或者通过医保、金融等手段追踪患者总体花费支出是必要的；如何有效利用大数据信息工具，如何减少人力资源进行精准长期随访，如何保护多方隐私也是价值医疗模式的重点和难点。

三、对策

1、 夯实“价值医疗”实施的基础

价值医疗模式有别于以往粗放的医疗管理模式之关键在于具有全面性、精准性、个体性和长期性。因此，更需要调动大数据资源、打造智能化、安全化的评估平台，打破医疗信息藩篱。人工智能、大数据运算分析和信息化技术的全面高速综合发展是有效构建 “价值医疗”的重要基础。

(1) 科学评估是实现价值医疗的重要工具。

科学的卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）以卫生决策应用为导向，基于全面、系统及客观的研究证据进行整合和分析，内容涵盖了安全性、有效性、经济性及社会、伦理等。HTA为各层次的决策者提供准确信息和合理决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而优化卫生资源配置，提高有限医疗资源的利用质量和效率。

(2)一体化服务模式是实现价值医疗的重要路径

医患双方对疾病认知存在较多差异，患方预期与实际医疗结果之间往往存在多阶段差异。这种差异在量和度上的不断扩大势必影响医疗机构的可持续、良性运转。因此，落实“以患者为中心”的理念，将价值医疗融入医疗服务质量评价的全过程中，从成本、效率、效益等多维度考量医疗服务质量，为医疗服务质量进行改建提供真实有效的数据支持。

建立真正“以人为本的一体化服务模式”（PCIC），强调医、患和社会面的共同参与、协同与整合，促进疾病预防治疗和终末期疾病管理的安宁疗护（临终关怀）等在内的各种医疗卫生服务的同质化，协调各类医疗机构全方位为患者提供长程健康管理。PCIC 涵盖了4项发展目标：重构健康服务模式，加强基层服务能力；推进跨专业、跨学科建设，整合医疗服务；提升医疗服务质量；让患者及家属全过程参与其中。

(3)支付改革是实现价值医疗关键因素

支付制度改革是实现价值医疗的重要推动力。国家医保局、财政部、国家卫生健康委以及国家中医药局联合印发了按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点城市名单，确定了30个城市作为DRG付费试点城市，由此逐渐向全国推开。DRGs付费更加符合“价值医疗”模式，能够从经济学方面较好评估成本与花费支出。同时，DRGs付费也更加客观严格了医务人员的评估方略，从而改革了现有医务人员的薪酬体系。

我们的调研发现，北京市2019年将医保支付方面的业务独立出来，成立了北京市医保局，参考发达国家政策并根据实际场景改革，先后推进并优化了DRGs付费模式，促使我国医疗机构更多去考虑医疗成本和效益比，显著降低了我国许多医院的次均医疗费用和自付比例等。

DRGs付费政策的推出同时还起到了多方面作用。其一，引导分级诊疗的有效实施：如白内障手术目前在二级、三级医院的打包费用类同，但三级医院医疗成本费用更高，随着付费政策的推行，更多患者会被引导至二级医院就诊；其二，防止高新技术推广导致的过度消耗医疗成本：依托DRGs付费制度，通过优化审批流程，确定高新药物和技术的除外机制，以及通过带量采购、药品耗材国产化等方式降低成本，平衡高新技术发展和医疗成本增加之间的矛盾；其三，间接影响医院发展模式：医疗机构逐渐从服务量积累驱动模式转变为价值驱动模式，医疗机构更多的开始考量服务价值、成本和质量；而不是数量的盲目扩张。

2、 医疗质量是“价值医疗”的核心

医疗质量是价值医疗的核心，主要包括三方面：一是医疗服务可及性（包括医疗可获得性、等待时间等），二是健康结果（包括临床结局和患者的行为思维能力等），三是体验满意度（包括病人、医护人员和支付方的多方满意度）。价值医疗的定量测量是患者结果或服务质量与所花费用相除。因此，推行价值医疗要求全面提升医疗服务质量，同时有效控制整体医疗成本，而非追求简单、单一的健康结果。

四、前景

“价值医疗”为我们所接受主要有以下四方面的原因。其一，改变了我国医疗服务驱动模式，均衡 “质”与“量”、“急”与“缓”，更多注重真实、实际的医疗需求。其二，我国过度医疗和医疗资源不足持续并存，价值医疗有助于提升医疗服务效率减少医疗浪费。其三，现实诊疗中同病不同治现象非常普遍而严重，治疗费用差异较大，价值医疗的实施有助于规范和提升医院诊疗技术的有效管理。其四，目前，有38-65%的医疗费用增长是新技术使用引发的，价值医疗的实施有利于优化新技术管理及支付政策的落地。价值医疗驱动关注的是整个医疗真实需求的结果，通过DRGs付费等方式，对保持患者健康需求、减少不必要干预的过度医疗行为进行激励和管控，对结果不佳的服务给予回顾或不断优化，提升了现有我国医疗资源配置效率。

1、医疗规模扩张转变为结构改变

从“服务量驱动”向“价值驱动”的转变必然会引导医疗机构发展模式的转变。目前包括DRGs付费、药品器械带量采购等手段已经使医疗机构的管理者有更多的考量，特别是在规模扩大的同时更多考虑成本收益比。

2、有序推广医疗新药物和新技术

新药物和新技术的评估重点在于“临床必需、安全有效、价格合理”，如产品本身是临床无法替代的治疗选择，并能够产生关键治疗价值，医保也愿意为这些产品支付更高附加值。同时，新技术的更新更多的应从实力更为雄厚、团队配置更为完善且医疗科研力量更加雄厚的三甲医院或者区域医疗中心来实施，进而推广，以减少医疗花费支出的升高和并发症增多。

3、构建务实的医疗体制，推动分级诊疗的实施

实施分级分层诊疗的医疗模式是现阶段我国实现医疗资源最大化应用的必由之路。受长久以来医疗资源分布不均衡、不充分的影响，大型三甲医院造成就医人群的“虹吸现象”，因而出现三甲医院一号难求，社区医院门可罗雀的现象。建立区域医疗中心，着力加强医疗资源下沉，切实发挥好基层医疗卫生机构“支撑”作用，持续推进县域医疗服务和管理能力建设，改善基层基础设施条件，落实乡级和区域医护人员待遇，发展社区医疗医院服务，推动家庭医生签约服务等医疗服务模式的开展。

4、多维资金参入，减轻国家负担

由于“价值医疗”在价值驱动、医疗控费、精细化管理等方面的明显优势，晚近正成为许多商业健康险行业关注的一个热点。民营医疗机构、保险行业也可成为“价值医疗”模式的重要组成部分。未来将努力建立符合医药、医疗运行规律的多维度商业和保险支付体系，精准桥联供需双方，撬动高质量的价值医疗。将继续拓展含智慧救援服务网络在内的全国整合性医疗服务资源，并将健康服务向价值医疗的专业化方向持续深化和促动。