随着我国人口老龄化的加速发展，如何为老年病患者提供高质量的医疗健康服务，成为当下亟待解决的问题。

老年疾病具有“多病共存”“多药共用”“多因素致病”“症状及体征不典型”“并发症发生率高”等特点。而综合医院的专业越来越细分，往往不能“一站式”解决老年人的医疗健康问题。

近年来，四川省第五人民医院（四川省老年医院）创新医疗服务模式，以老年患者为中心，全面推进“首诊+分诊”“内外科共管”等多学科联合诊疗模式、开设老年特色门诊，为患者提供舒适化、连续化、个性化的老年友善服务，不断改善患者就医体验，推动老年医疗健康服务高质量发展.

创新医疗模式

针对老年病患者“多病共存”“多药共用”的现状，医院推进“以老年患者为中心”，以“综合评估”为基础，以“首诊+分诊”“内外科共管”等多学科联合诊疗为主的老年医学模式，为患者提供“一站式”诊疗服务。此模式能对复杂病因进行准确判断，避免无效治疗或过度治疗，综合管理药物，提供全病程健康教育与护理指导，把营养、康复、心理照护作为综合医疗的重要环节，目标是治愈可逆性疾病、控制慢性病、维护老年人的身心与社会功能。

（一）“首诊+分诊”模式

在门诊，针对“高龄、多病共存、多药共用、老年综合征”的慢性病患者，医院创新开设了老年综合门诊，由老年医学科医师进行“首诊+分诊”，开展综合评估、疾病初步判断、组织多学科联合诊疗、管理与随访等。

（二）“内外科共管”模式

建立内外科共管模式，设置“双医疗组长负责制”，以快速康复围术期管理为特色，多学科保障高龄共病老人围术期安全，可以有效减少老年人因为急性期疾病治愈后反而引起失能，不能回归家庭的问题。

在外科，面对高龄共病的手术患者，其诊疗团队由老年医学科、外科、麻醉科、康复科、营养科医师等共同组成，基于循证学证据，开展多维度风险评估（包括术前潜在风险综合评估、术中重点监测、术后并发症管理等）、辅助决策，制定合理的手术目标。其中，老年医学科医师负责开展内科诊疗管理、围术期评估及干预，并根据患者功能状态，全面处理相关因素，确保手术安全；外科医师负责手术与围手术期诊疗管理；康复、营养管理贯穿整个诊疗流程，早期即进入功能康复训练干预，以维护功能为主，而不仅仅是治愈。

（三）诊后管理与随访

目标是为患者做好诊后延续性健康管理，改善老年人功能状态的同时，及时发现潜在问题，最大程度控制和延缓疾病的发生与发展，持续提升全人、全程、整体、连续的医疗健康服务能力。

建设多途径智能随访平台。基于患者服务为核心，建立包括电话随访、短信随访、微信随访等随访平台，开展随访工作。

建立健全标准化随访流程。服务内容包括为老年患者提供建档、延续性康复护理服务、健康教育、药物指导、定期随访、检查检验预约、急诊急救绿色通道等全病程健康管理连续性服务等，提供更加科学便捷专业的延续性“一站式”服务。

延续性康复与护理服务。通过多种方式将康复护理服务向家庭延伸，为行动不便的老年人、出院患者等提供康复训练、康复指导、延续性护理服务等。

推进老年特色门诊建设

为解决综合医院容易忽视的老人健康问题，医院开设了一系列老年特色门诊，如老年综合评估门诊、吞咽障碍与营养门诊、记忆门诊、眩晕门诊、跌倒防治门诊、（心电监护下拔牙）口腔门诊、睡眠呼吸障碍门诊、多重用药门诊、精神心理卫生门诊等，着力解决老年人“听得见、看得到、吃得下、解得出、管得住、记得到、站得稳、走得远”的问题。

（一）全面关注老年健康

老年特色门诊以老年人为主要服务对象，注重全面关注老年人的健康问题。从慢性病管理到康复治疗，从心理关怀到营养指导，根据老年人的身体状况和需求，提供个性化的诊疗方案和康复计划，旨在对老年人进行全方位健康管理。

（二）专业化的医疗团队

老年特色门诊专家团队是由老年医学专家、康复医师、营养师、药师等组成的专业团队，他们具备丰富的老年病诊治经验和专业技能，能够为老年人提供全方位的专业医疗服务。

（三）便捷的医疗服务

为方便老年人就医，老年特色门诊在服务流程上做了一系列优化。如设置老年人专用窗口、优化挂号和结算流程、提供轮椅和陪诊服务等，让老年人的就医过程更加便捷和舒适。

（四）细致的心理关怀

老年人由于年龄、身体状况等原因，往往容易产生焦虑、孤独等情绪问题。老年特色门诊在为老年人提供医疗治疗的同时，还注重对其心理进行关怀和疏导，帮助他们树立积极的生活态度。

（五）多样化的健康教育

为提高老年人的健康意识和自我管理能力，老年特色门诊会定期开展各种形式的健康教育活动，如健康讲座、义诊、健康咨询等。这些活动有助于老年人了解自己的身体状况，掌握健康知识，提高老年人对常见病、多发病的认识和预防能力，提高生活质量。

（六）与社区、家庭的紧密合作

老年特色门诊与社区、家庭保持紧密合作，共同为老年人提供全方位的健康管理服务。通过与社区卫生服务中心、家庭医生等合作，实现资源共享和信息互通，为老年人提供更加连续和高效的医疗服务。

成绩与发展

2020年，四川省第五人民医院（四川省老年医院）被评为全国“老年友善医院”“改善医疗服务创新型医院”；2022年获评“四川省老年友善医院”；2022年获评“公立医院高质量发展创新机构案例”；2023年获评“公立医院高质量发展优秀机构案例”“改善就医感受提升患者体验主题活动创新机构案例”等奖项。

让老年人获得更安全更舒适的就医体验，解决近期疾病治疗需求、远期“听得见、看得到、吃得下、解得出、管得住、记得到、站得稳、走得远”的健康生活目标，这是四川省第五人民医院（四川省老年医院）持之以恒努力的方向。放眼未来，医院将继续坚持公立医院的公益性，以高质量党建推动医院高质量发展，建设好四川省老年医院，为健康中国建设添砖加瓦！