甲流致ARDS的“转机”：中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的临床应用与疗效

时间：2025-01-25 12:35:11来源：医师报作者：谷秀阅读： 150957

近期，甲流高发，甲流致ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的作用机制较为复杂，主要包括以下几个方面：

一、病毒直接损伤：甲流病毒可直接侵袭肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，导致细胞损伤和死亡，破坏肺泡-毛细血管屏障的完整性，使肺泡内出现炎性渗出物，影响气体交换，引发ARDS。

二、炎症反应失控：甲流病毒感染会激活机体的免疫系统，释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等，引起炎症反应。炎症介质进一步招募和激活中性粒细胞等免疫细胞，释放更多炎性介质，形成炎症级联反应，导致炎症反应失控，造成肺组织广泛损伤。

三、肺微循环障碍：炎症反应会使肺血管内皮细胞受损，导致血管收缩、血栓形成，影响肺微循环的正常灌注。同时，血管通透性增加，液体和蛋白质渗出到肺泡和肺间质，引起肺水肿，进一步加重气体交换障碍。

病例信息

主诉：

中年女患，46岁，因“发热、咳嗽、呼吸困难7天”于12.31日入我科住院治疗

现病史：

患者7天前受无明显诱因出现寒颤，体温最高39.5℃，间断咳嗽，有痰，进行性呼吸困难，活动后加重，伴咽喉不适，无流涕无胸痛，于社区诊所及家中应用“阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、对乙酰氨基酚、布洛芬悬浊液”治疗，未见明显缓解。1天前自行就诊于我院急诊，完善检查提示“甲型流感病毒RNA：阳性”，胸部CT提示“双肺多发炎症改变”，予抗感染等治疗，症状略缓解，现为进一步诊治入我科病房。

患者病来自觉乏力，无盗汗偶有头晕及恶心，无头痛，无呕吐，无腹痛腹胀。发病以来精神状态尚可，睡眠状态可，饮食情况佳，大小便无腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，体重近期体重无明显变化，体力情况自觉体力活动耐受下降。

既往史：

高血压病史1年，血压最高160/100mmHg，规律应用氨氯地平片10mg日一次联合替米沙坦40mg日一次口服降压；否认脑梗、甲状腺疾病史。

个人史：身高160cm 体重95kg，BMI：37.1Kg/m2

查体：

T 38.5℃，P98次/分，R 31次/分，Bp145/83mmHg。

神清语明，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇发绀，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大;颈软气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在湿啰音;心律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音；全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

丙氨酸氨基转移酶: 90.0U/L↑, 谷草转氨酶：65U/L↑，乳酸脱氢酶:633U/L↑，钾: 3.2mmol/L↓，钠: 127mmol/L↓，氯:91mmol/L↓；白细胞：11.13x10^9/L↑，中性细胞比率:83.7%↑，淋巴细胞比率：12.90%↓，嗜酸性粒细胞比率：0%↓，中性细胞数:9.31x10^9/L↑，嗜酸性粒细胞:0.00x10^9/L↓

血气分析：PH 7.44、动脉氧分压50mmHg、二氧化碳分压45mmHg

2024.12.30急诊CT

图片2.png

入院诊断：

脓毒症

重症肺炎

甲型流感病毒感染

急性呼吸窘迫综合征

I型呼吸衰竭

高血压3级很高危

肝功能损害

治疗及病情转归：

一级护理，低盐低脂饮食，高流量氧疗

①抗感染：莫西沙星0.4g/日一次静脉点滴

②抗病毒：帕拉米韦0.3g/日一次静点

③止咳化痰：吸入用盐酸氨溴索溶液15mg/日二次雾化吸入，盐酸氨溴索注射液30mg/日二次静脉点滴，苏黄止咳胶囊1.35g/日三次口服

④降低气道高反应：孟鲁司特钠片10mg/每晚一次口服

⑤保肝：甘草酸二铵肠溶胶囊150mg/日三次口服，多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg/日三次口服

⑥控制血压:替米沙坦40mg/日一次口服，苯磺酸氨氯地平5mg/日一次口服

⑦抗炎、减少炎症渗出：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/日一次静脉注射

⑧保护胃黏膜:法莫替丁20mg/日二次静脉点滴

⑨治疗 ARDS: 西维来司他钠0.3g/日（4.8mg/kg），持续静脉泵注，共6天。

2025年1月5日

血气分析：PH 7.4、动脉氧分压105mmHg、二氧化碳分压37mmHg，氧合指数318mmHg

复查胸部CT：炎症较前明显改善。

图片3.png

2025年1月9日患者症状体征明显好转，准予出院。

讨论

高危人群的免疫-宿主反应加剧往往导致重症流感，一般人群往往只有常见轻症表现：包括上呼吸道（URT）症状—气管及支气管炎、咽炎等，全身症状-发热、乏力、肌肉酸痛。但高危患者人群则出现严重疾病表型更为常见：肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能不全等等，因此年龄＞65岁或＜6个月：免疫功能低下者；肥胖；妊娠；合并慢性疾病：如糖尿病、心力衰竭、COPD等。需注意早期识别、诊断和治疗流感高危人群减少重症病例。

作者：中国医科大学附属第四医院谷秀

作者简介