主诉  女性，64岁，主因间断发热伴喘憋半月于2020年12月8日入院。

现病史  半月前因尿量减少、肌酐升高，考虑肾移植排异反应，给予甲泼尼龙500 mg/d冲击3 d后，出现喘憋，活动后加重，夜间不能平卧。并间断发热，体温最高38.5℃，咳嗽，咳少量白粘痰，无畏寒、寒战等余不适。2020年11月27日外院胸部CT示弥漫性磨玻璃影，散在实变影、支气管管壁增厚和小叶间隔增厚（图1），给予抗感染及对症处理后未见缓解（具体用药不详）。2020年12月6日就诊解放军总医院急诊，查胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，左肺实变影增多可见支气管充气征，双下肺可见少许胸腔积液（图2），给予美罗培南、左氧氟沙星、磺胺和氟康唑治疗3天后未见好转，遂收入我科重症监护病房。

既往史  既往有高血压病、因尿毒症行右肾移植术（术后口服吗替麦考酚酯和环孢素）。

查体  神志清，端坐位，喘憋貌，口唇及甲床紫绀明显，舌体满布疱疹（图3），双肺可闻及吸气末细湿罗音。

辅助检查  血气分析（FiO₂ 60%）：PH 7.43，PO₂ 75 mmHg，PCO₂ 31 mmHg，Lac 0.8 mmol/L；WBC 6.7x 10⁹/L，NEUT% 74.6%；CRP 14.3 mg/dl，PCT 0.26 ng/ml；Cre 307 umol/l，BNP 1800 pg/ml，ALB 29 g/L；SIL-2R 6302 U/ml。心电图示左心室高电压。腹部超声：左肾萎缩，右肾血流充盈。心脏超声示肺动脉高压。12月9日舌体拭子和痰PCR查HSV-1阳性，血NGS提示HSV-1和CMV，血查HSV-1 IgM阳性，CMV IgM阳性，血PCR HSV-1阳性和CMV阳性。12月10日行支气管镜检查示气道黏膜弥漫性损伤，散在出血点，无脓性分泌物，肺泡灌洗液NGS检查示HSV-1和CMV，培养未检测到其他病原学。

诊治经过  考虑HSV-1和CMV混合感染引起的肺炎，同时合并心功能不全。因患者肾功能衰竭，无法输注阿昔洛韦，给予口腔含漱阿昔洛韦，静脉输注更昔洛韦（125 mg，q12h）、亚胺培南、左氧氟沙星、氟康唑和丙种球蛋白（5 g/d），同时给予抗心衰治疗和间断无创呼吸机辅助呼吸。5天后患者喘憋明显好转，复查血气分析示（FiO₂ 35%）：PH 7.32，PO₂ 102 mmHg，PCO₂ 35 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，胸片示双肺透光度较前好转（图4）。后因经济原因，患者转回当地医院行进一步治疗。

图1  2020.11.27外院胸部CT

图2  2020.12.06胸部CT

图3  舌体疱疹

图4  2020.12.18胸片

病例分析