患者，男性，18岁，因上腹部胀痛12 d，发热6 d由外院转入笔者科室。13 d前因酗酒倒地被送入外院急诊科就诊，诊断“酒精中毒”给予输液等治疗。第2 d出现持续性上腹痛，伴呕吐，查血淀粉酶1162 U/L，上腹部CT提示急性胰腺炎（图1a），给予内科药物治疗后腹痛缓解。发病第6 d出现高热，复查上腹部CT示急性坏死性胰腺炎（图1b）。追问病史得知患者酗酒倒地当天斗殴致腹部外伤史。外院给予注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染6 d后仍持续高热，转入我院。

入院诊断 

中度重症急性创伤性胰腺炎，Moore分级Ⅴ级（伴主胰管损伤的胰头部广泛性撕裂性损伤），急性坏死性积聚并感染。给予抗感染、肠内营养、经皮穿刺置管引流（PCD），患者腹痛缓解，体温正常。病程18 d引流管流出暗红血液，CT提示坏死灶内出血（图1c），给予内科保守治疗3 d出血未止，行血管介入未见活动出血。

病程24 d患者出现呼吸窘迫，腹内压升至26 mmHg，诊断腹腔间隔室综合征，即行开腹手术止血并清除血肿及坏死组织。术后仍反复高热，血培养出真菌和肺炎克雷伯杆菌，继续营养支持、抗感染及引流管持续冲洗治疗1月后体温恢复正常。

复查CT示坏死性积聚消失（图1d），拔出腹腔引流管后又出现胰外瘘，MRCP提示胰颈部胰管断裂（图2），两次行ERCP导丝均未能通过中断胰管，胰管支架置入失败，遂带腹腔引流管出院，1月后引流管无胰液流出，复查MRCP中断胰管已自行修复相通。

焦点讨论

早期诊断AP的病因对制定治疗计划至关重要。该患者最初就诊隐瞒了外伤史，如起病时能及时诊断胰头部撕裂伤和出血，根据Moore分级Ⅴ级应考虑手术，有可能阻止病情进一步发展。

当出现胰腺及胰周坏死感染后，应首选微创治疗，该患者发病第2周进行PCD感染得到控制。当胰腺坏死腐蚀血管出血后，应首选介入栓塞止血，其次手术。该患者介入止血失败，因并发腹腔间隔室综合征，PCD难以减压，故转外科开腹手术，手术后病情一度得到改善。术后仍有残余坏死组织感染，积极地肠内营养、腹腔冲洗引流甚为关键。最后是胰管中断和胰外瘘的治疗，首选是ERCP置入胰管支架，但该患者ERCP失败，在外引流通畅的情况下最终胰管自行修复，提示部分胰瘘可以自愈。