美国克利夫兰医学中心医生  张晓彤

原美国加州蓝盾医保公司副总裁  邓乔健

美国靳方律师事务所合伙人  方蕾

众所周知，美国是一个高度法制的国家。联邦及各州行政法规，法律法案错综复杂，遍布各行各业。当然，对于医疗卫生保健行业，就更不例外。尤其是对于那些医患之间存在着争议，医保机构调解未果的医疗纠纷，绝大多数需要通过复杂的司法途径来处理和裁判。

行政法规： 医患冲突是一种职场暴力(Workplace Violence)。据美国国家职业安全与健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)）的定义，职场暴力是指对在职工作或值班人员的暴力行为。该暴力行为包括语言的冒犯、书面威胁、肢体伤害、殴打以及用枪刀等武器的凶杀。

即使在美国，“医护保健工作场所的暴力也是一个被低估的、无处不在而且持续存在的问题”。 哈佛医学院的詹姆斯•菲利普斯博士在新英格兰医学杂志中这样写道。 近年来针对医护人员的职场暴力行为致使美国更多的州积极采取行动来保护医护人员的安全。 例如，美国加州州长杰瑞布朗在2014年9月签署法案，要求医院采取保护医务人员免受侵犯性和暴力行为的措施。 伊利诺伊州，新泽西州，及其它数州也都有类似的法案法规。 超过25个美国州，包括加州和纽约州，有明确的法律规定对攻击医护人员者实施更加严厉的刑事处罚。

除了保护医务人员的安全法规外，根据美国护士协会的数据，加州，纽约，伊利诺伊和新泽西等一些州还要求公立机构的雇主采取预防职场暴力的措施。例如，在2016年10月，加州职业安全与健康部门的监管机构提出了一项法规 (i.e.， Cal/OSHA 法规)，要求医院和其它医疗保健机构的雇主制定有医护工作人员参与的职场暴力防范准则 (protocol/standard)。相对于加州的职场安全准则法规，这项Cal / OSHA法规则是特别为预防暴力行为而设计的。

下图显示了有法律要求对攻击护士者实施处罚，以及要求雇主开展职场暴力防犯实施项目的美国各州。

另外，美国有些州，例如德州，通过其劳工补偿职场安全保险分支部门 (Texas Department of Insurance Division of Workers‘ Compensation Workplace Safety) 颁布了医疗保健区域及工作场所暴力预防手册。 该手册的目的是提高雇员和雇主对医疗保健区域及工作场所暴力危险因素的认识，以及提供对这些危险因素防犯的策略。

虽然美国目前并没有专门保护医务工作者不受暴力侵犯的联邦行政法规 （上面提到的都是各州法律），但是基于几起恶性及日益增长的对提供生殖健康服务的医护人员及患者的暴力伤害事件，1994年美国国会颁布了“自由出入诊所法” (“the Freedom of Access to Clinic Entrances Act”or“Access Act”, 通常被称为“FACE”或“出入令”)。 FACE 法令禁止可能干涉寻求、获得或提供生殖健康服务权利的一切暴力、威胁、破坏或阻碍行为。

职业安全与健康署(OSHA)指南： 美国在1970年颁布的“职业安全与健康法令”（OSH Act）第5(a)(1)条中规定，雇主向雇员提供的受雇场所必须脱离“会或可能会导致对员工造成死亡或严重伤害的可意识到的危险”。 美国法院进一步确定：该项OSHA法令要求雇主有法律上的义务为雇员提供一个雇主或业内人士认为无害的，不会或不可能导致雇员死亡或严重身体伤害的工作场所，尤其是在有可行的方法来减轻可能的危害的情况下。经历过职场暴力行为的雇主，或意识到有威胁、恐吓或其他职场暴力可能的迹象存在时，该雇主必须对职场暴力的风险有所知晓及通知雇员。雇主还应结合行政工商管控及培训，实施职场暴力防范计划。

因此，根据“职业安全与健康法令”雇主必须遵守由职业安全与健康署 （OSHA）制定和实施或由该署准许的各州制定和实施的安全和健康准则和法规。2015 年，OSHA 更新并颁布了医护人员及社会服务工作者职场暴力防犯保护指南。该指南例举了常见的针对医护保健人员职场暴力的风险因素；着重描述了有效的预防职场暴力项目的五个主要部分并提供了预防实例。这五个主要部分包括：

1. 管理层的认知承诺和员工的参与 - 认识到职场暴力对医务人员安全和健康的危害是采取有效暴力预防方案的开端；

2. 职场分析和危害识别 - 工作人员和雇主之间共同识别和评估危害是成功实施暴力预防方案的基础；

3. 危害预防和控制 – 积极询问、调查、确定事件的根本原因，以便预防和控制；

4. 安全健康培训 - 教育和培训是职场暴力预防方案的要素，有助于确保所有工作人员了解潜在的危害，并通过既定的政策和程序保护自己及同事；主管和经理更是必须接受培训，以识别高风险情况，从而确保员工不被安置在高风险或不安全的工作环境中；

5. 记录和暴力预防方案的评估 – 该指南提供了职场暴力预防方案清单。

去年底，OSHA还就是否需要制定统一标准规则来保护医疗保健和社会援助工作者免受职场暴力向公众征求意见。想了解更详细的指南内容, 请参阅 Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers, OSHA3148-06R 2016.

替代性(非诉)纠纷解决方式 （Alternative Dispute Resolution）： 这种解决方式是指使用非訴訟的方法來解决纠纷，如仲裁 (Arbitration)、调解 (Mediation)等程序。近年来，越来越多的医疗纠纷或医患冲突是通过调解或仲裁这种替代性程序来解决的。 有些医院和医生组织甚至已经将调解程序纳入其风险管理和患者安全计划之中。

调解或仲裁等程序在解决医疗纠纷中，具有以下几点优势：

1. 决策者的合格性：大部分情况下，作为决策者，受过专业培训过的仲裁员 (Arbitrator) 或调解员 (Mediator) 比普通陪审团员 (Jury) 更为合格。因为陪审团员可能无法理解和处理医疗纠纷案件中的复杂的医学事实，也就无法做出合理合格的决策。

2. 费用时间的减少：与诉讼相比，调解或仲裁等程序的费用会大大降低。 同时，相比复杂漫长的诉讼程序，调解或仲裁等程序要相对简单快速，且透明。

3. 精神创伤的减少：传统的医疗纠纷诉讼往往对双方当事人都会造成情绪精神上的损伤。如果原告患者起诉医生或当地医院，特别是在较小的地方，该原告可能会遭受来自于该社区的歧视。医生们则因为被告而懊恼、沮丧、忧郁或愤怒等。 调解或仲裁等方式在一定程度上可以通过较为隐秘快捷的程序来疏缓这些问题，从而让当事双方尽可能保持正常的生活状况及隐私。

4. 调解或仲裁结果的不公开性：不同于法院的栽决，如果双方当事人要求，任何调解或者仲裁结果可以完全保密，不公布于众的。

医疗纠纷诉讼： 在美国，如果出现无法调解的医患冲突或医疗纠纷，那么医疗事故是否成立，以及如何裁判，大都是需要通过司法诉讼来最终裁决的。绝大多数的这类司法诉讼是民事诉讼，统称为“Medical Malpractice Litigation"（医疗事故诉讼）。少数涉及到严重人身伤害甚至死亡事件时，有可能会涉及刑事诉讼。

根据美国“可获得性医疗服务和减少误差法令（Medical Care Availability and Reduction of Error (MCARE) Act）”，患者在提出诉讼之前，需要请求相关专业人员或机构对案件进行初步的评估。通常，医患双方都需要聘请医学专家来进行评估并出具书面专家报告。该医学专家还会就涉案医护人员是否违反行业内的医护诊疗标准、其行为是否造成伤害、以及遭受的伤害的性质和程度等在庭审前(证据采集阶段)或庭审中(出庭)作为证人提供专家证词。有关美国医疗事故诉讼案成立的必备四要素，举证责任义务，起诉时限及司法流程等等，请参阅本作者张晓彤医生和方蕾律师旧作《医疗官司知多少》（上，下文）。