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一张问题处方何以一路绿灯?

时间:2016-06-20 15:37:06来源:未知作者:线媛媛

4 月27 日,上午9 时许,安徽4 岁男孩因“发热胸痛两天”,被送往淮南市某医院就诊。接诊的储主任决定给予输液治疗,在开具处方时,误将维库溴铵(肌松药)当成化痰药(氨溴索)开出。

中午12 时5 分左右,在输注克林霉素+ 地塞米松、阿米卡星之后,开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、嘴唇发紫、口吐白沫,两三分钟后患儿呼之不应,停止呼吸,抢救无效死亡。


4 月30 日, 淮南市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家组认为:

淮南市某医院医生储某用药错误,诊断与治疗不符;

药师未按《处方管理办法》相关规定发药,即未予以审核处方就发药;

护士在操作过程中,未违反“三查七对”,未违反操作规程,但护士在第一次使用维库溴铵该药时,未尽到注意义务;

维库溴铵是致死的主要原因,不排除该药过敏致死(在未进行尸检的情况下)。


鉴定结论:本病例属于一级甲等医疗事故,院方负完全责任。此事在微信朋友圈引起了关注,北京大学医学人文研究院院长助理王岳表示,此案例当事医生涉嫌刑事犯罪。


江苏卫生法学会副会长胡晓翔更指出:“本案中,能有这么乱的处方出现,并一路绿灯实施,说明该院总体情况可能不容乐观,医疗安全管理和医疗质量的把握,可能出现了问题。当事单位不应只处理事故案例,还应立即随机抽查其他处方,看处方规范程度,不可就事论事,点状平息拉倒。假如仍有不规范处方,则需要找出原因,堵塞漏洞,在机制的层面予以解决。”


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