10月30日，在美国丹佛举办的TCT 2017上，来自哈佛大学医学院的C. Michael Gibson教授分享了急性冠脉综合征（ACS）患者合并房颤行PCI术后抗凝药物治疗的相关研究进展。

ACS患者合并房颤行PCI术后的抗凝用药物治疗是一大难题，一则PCI术后使用双联抗血小板治疗（DAPT）必不可少，加用抗凝药物后极大增加了患者出血风险，二则单纯使用抗血小板药物无法降低房颤患者血栓形成风险。目前随着PCI技术的发展，PCI手术量的与日俱增，在具有PCI手术指征的人群中合并抗凝指征的比例也越来越高。而在DAPT基础上加用抗凝药后出血的人群也数量庞大。解决此类合并症患者的问题迫在眉睫。

如何寻找出血与卒中两者之间的平衡点，使在保证出血风险降到最低的同时，把抗栓效果最优化，一直以来都被广为探索，而NOACs方案为解决此难题带来了福音。

传统三联抗栓治疗方案：DAPT+华法林

充分临床研究证据表明，DAPT可减少冠脉事件，华法林可减少房颤患者的栓塞事件。传统的抗凝药华法林是维生素K拮抗剂（VKA），抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。其缺乏特异性，容易引起出血等不良反应，此外其剂量反应（国际标准化比值）关系变异较大，受多重因素影响，因此需要严密监测。

对于ACS合并房颤患者PCI术的高缺血风险人群来说，三联抗栓治疗最受关注的并不是方案疗效，而是可能增加出血风险。

为了降低此风险，我们的方向是寻找可替代三联治疗疗效而出血风险更小的治疗方案。目前，临床上关于ACS合并房颤患者抗凝治疗的研究数据很多，推荐的三联疗法降低出血风险策略包括：使用不同的抗凝剂替代华法林；减少抗凝剂的服用剂量；停用其中一种抗血小板药物；同时满足以上三个条件。

利伐沙班：抗血小板聚集+抗凝

近年来，新型口服抗凝药物不断研发，使其在阻断凝血级联反应时更具特异性和靶向性，同时显著降低出血风险。

正在研发或已上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型VKA。利伐沙班即是Xa因子抑制剂。

Gibson教授在2012年发表文章指出，与安慰剂组相比，利伐沙班2.5 mg Bid组可有效降低心血管死亡、心梗、卒中以及全因死亡的累积发生率。Eikelboom等研究指出，与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林可有效降低心血管死亡、卒中以及心梗的发生率（HR：0.78、0.58、0.86，CI 95％）。Gibson教授在2013年的一项研究发现，利伐沙班组较安慰剂组显著降低支架置入患者血栓形成风险（HR：0.69）。另有研究发现，房颤患者主要治疗终点事件中，利伐沙班治疗组卒中或系统性栓塞发生率为1.26％/年，华法林组为2.61％/年。另有研究发现，房颤患者主要治疗终点事件中，利伐沙班治疗组卒中或系统性栓塞发生率为1.26％/年，华法林组为2.61％/年。

基于以上证据，可以证明：单用利伐沙班抗栓治疗有效；利伐沙班联用阿司匹林抗栓效果优于单用阿司匹林；PCI术后患者单用利伐沙班抗栓的治疗有效；房颤患者单用利伐沙班抗凝治疗的效果优于单用华法林。

新型抗栓治疗方案：利伐沙班+P2Y₁₂和利伐沙班+DAPT

心血管事件比较  基于首次发生心血管死亡、心梗或卒中事件的Kaplan-Meier评估结果表明，利伐沙班+P2Y₁₂组较VKA+DAPT组，HR为1.08；利伐沙班+DAPT组较VKA+DAPT组，HR为0.93。VKA+DAPT组再住院率为28.4％，利伐沙班+DAPT组和利伐沙班+P2Y₁₂组均为20.3％。从疗效上看，利伐沙班+P2Y₁₂、VKA+DAPT、利伐沙班+DAPT三种治疗方案基本持平，以利伐沙班+DAPT三联方案为最佳。从预后上看，利伐沙班+DAPT和利伐沙班+P2Y₁₂两种方案预后要显著高于VKA+DAPT方案。

出血风险比较  基于首次发生临床重大出血事件的Kaplan-Meier评估结果表明， VKA+DAPT组TIMI Major、TIMI Minor或出血发生率为26.7％；利伐沙班+DAPT组为18.0％；利伐沙班+P2Y₁₂组为16.8％。VKA+DAPT组再住院率为10.5％，利伐沙班+DAPT组和利伐沙班+P2Y₁₂组分别为6.5％和5.4％。以此可见，利伐沙班+P2Y₁₂与利伐沙班+DAPT方案出血风险明显小于VKA+DAPT方案，以利伐沙班+P2Y₁₂方案出血风险最小。 

由此可知，利伐沙班作为一种新型口服抗凝药物，无论从抗心血管事件的治疗效果，还是出血风险均能满足ACS合并房颤患者PCI术后抗凝治疗的要求，至于到底使用利伐沙班+P2Y₁₂方案还是利伐沙班+DAPT方案，可在评估患者的出血和卒中风险后来决定。

替格瑞洛与氯吡格雷比较

在抗栓治疗的改革大潮中，除了研究新型抗凝药物，我们还可聚焦于新型抗血小板药物，传统的抗血小板药物氯吡格雷是一种前体药物，须在肝内经两步代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应。因此，基因多态性是造成氯吡格雷反应变异性的主要原因之一，导致其抗血小板效应难以预测。

而新型抗血小板药物替格瑞洛是一种非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y₁₂ ADP受体可逆性结合。其降低心血管事件发生的能力远高于氯吡格雷。在疗效与安全方面均优于氯吡格雷。此类药物也将在今后PCI术后患者的抗栓治疗中占有重要地位。

新型口服抗凝剂和抗血小板药物为抗栓治疗开启了新篇章，尤其是对于合并症患者来说，联用药物带来的负面影响有时掩盖了它的治疗效果。在ACS合并房颤患者PCI术后的抗凝治疗中，新型口服抗凝剂的临床应用为血栓栓塞并发症的预防提供了更安全有效的新选择。此类药物用法简便、药代动力学特性稳定，不需常规监测凝血指标，药物作用较少受食物和其他药物影响。但我们仍应注重个体化治疗，评估出血及卒中风险，调整用药及剂量，使治疗效果达到最优化。