病例分享

主诉  男性，60岁，因“全身皮肤黄染3年，腮腺、泪腺肿大2年”入院。

现病史  3年前，患者出现进行性巩膜及全身皮肤黄染，伴瘙痒；小便呈深黄色，大便呈白色陶土样；腹部CT提示“胰头癌”。行胰腺十二指肠切除术，病理提示，慢性纤维性胰腺炎、胆管炎。术后患者碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平持续升高，并于2年前出现双眼突出、泪腺及腮腺无痛性肿大；同时腹部CT提示腹膜后纤维化，双侧输尿管积水。给予熊去氧胆酸、糖皮质激素等治疗后，症状缓解，但停用激素后腺体肿大再发，外院建议再次手术。为进一步诊治，入住我科。

既往史  7年前确诊2型糖尿病。

体格检查  生命体征平稳。双侧腮腺肿胀、无明显压痛，腮腺导管口无溢液及溢脓。心、肺查体未及明显异常。腹正中线处可见一长约20 cm的暗红色瘢痕。双下肢无水肿。

辅助检查  血、便常规正常。尿常规示潜血阳性。生化检查示谷酰转肽酶81 U/L，碱性磷酸酶260 U/L，肌酐 171 μmol/L。24 h尿蛋白定量为1.58 g/d。肿瘤常规提示CA19-9 57.3 kU/L。免疫学检查：免疫球蛋白G（IgG） 37G/L，血清总免疫球蛋白E 1017 U/ml。补体C3 0.6 G/L、C4 0.1 G/L，κ轻链 3560 mg/dl、λ轻链 1430 mg/dl。蛋白电泳示γ 44.6%。类风湿因子38.2 U/ml，红细胞沉降率103 mm/h。抗核抗体为1:80胞浆型。抗SSA、SSB抗体均阴性。抗线粒体抗体M2、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体-1抗体均阴性。影像学检查：腹部CT示肝轻度不均质改变；门脉矢状部及右前支附壁血栓，胆囊切除术，胰腺头部、颈部切除术后，双肾轻度弥漫性病变。腹膜后纤维化，双侧输尿管轻度积水。腮腺超声示双侧腮腺肿大并弥漫病变，左颌下腺轻度弥漫病变。外院胰腺病理切片我院会诊：大量纤维组织增生，多量淋巴浆细胞浸润，腺体组织免疫组化示IgG4＞10个/高倍视野（HPF），IgG4/IgG＞40%。

诊治经过  该患者最终确诊为IgG4相关疾病，予醋酸泼尼松+环磷酰胺治疗，症状好转，随访2年，病情无复发。

诊治思考

IgG4相关疾病可累及多个组织和器官

IgG4相关疾病是近年来认识的一种新型自身免疫病，以血清IgG4水平显著增高、受累组织纤维化、血栓闭塞性脉管炎、IgG4阳性浆细胞浸润为主要特点，可累及全身多个器官或组织。该病临床谱广泛，包括米库利兹病、自身免疫性胰腺炎、腹膜后纤维化、自身免疫性胆管炎、间质性肺炎、眶周炎性假瘤等。

该病好发于中老年男性，男、女比例约2.8∶1，年龄多超过50岁，中位发病年龄58岁，病程进展缓慢。日本报道该病发病率为2.8~10.8人/100万人，而我国尚无相关资料。但由于对该病认识不足，发病率可能被低估。

IgG4相关疾病发病机制尚未明确，遗传、幽门螺杆菌感染及自身免疫均可能参与发病。

IgG4相关疾病临床谱

●Mikulicz综合征：累及唾液腺和泪腺

●硬化性脑膜炎：累及垂体、中枢神经系统

●嗜酸性血管中心性纤维化：累及眼眶、上呼吸道

●多灶性纤维硬化：累及眼眶、甲状腺、腹膜后、纵隔及其他组织

●炎性假瘤：累及眼眶、肺、肾及其他

●Küttner's肿瘤：累及下颌下腺

●里德尔氏甲状腺炎：累及甲状腺

●炎性假瘤、间质肺炎：累及肺脏

●纵膈纤维化：累及纵膈

●硬化性乳腺炎：累及乳房

●主动脉周围炎：累及主动脉

●炎症性腹主动脉瘤：累及腹主动脉、冠状动脉

●AIP 1型：累及胰腺

●硬化性胆管炎：累及胆管

●非结石硬化性胆囊炎：累及胆囊

●肝内胆管硬化、肝炎、肝硬化等：累及肝脏

●特发性低补体肾间质小管肾炎：累及肾间质

●腹膜后纤维化：累及腹膜后

●前列腺炎：累及前列腺

●淋巴结肿大：累及淋巴结

IgG4相关疾病诊断标准的提出

2012年1月，日本学术界联合发表了IgG4相关疾病综合分类标准：（1）1个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现；（2）血清IgG4浓度≥135 mg/dl；（3）组织病理学检查：显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性/IgG阳性细胞>40%，且IgG4阳性浆细胞>10个/HPF。符合以上3点可确诊；符合（1）和（3）为很可能诊断；符合（1）和（2）为可能诊断。此外，要特别注意和肿瘤、类似疾病，如干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、韦格纳肉芽肿、结节病、Churg-strauss综合征等的鉴别诊断。若符合器官特异性的IgG4相关疾病诊断标准，即使不满足综合诊断标准亦可诊断。

2012年，国际病理学界发表了IgG4相关疾病病理表现诊断共识：（1）诊断IgG4相关疾病依赖其组织病理学特征，次要标准是组织内IgG4阳性细胞计数及IgG4阳性/IgG阳性细胞比；（2）IgG4组织病理特征包括大量淋巴浆细胞浸润，纤维化，特征性的形态为席纹状，闭塞性静脉炎。IgG4阳性/IgG阳性细胞＞40%是IgG4相关疾病诊断的必要条件，但不能作为充分条件。

及时诊断  预后良好

目前，IgG4相关疾病在我国认识刚刚起步，国内仅有少数几家医院能够进行血清IgG4检测，临床上常有误诊或漏诊，导致患者受累脏器不可逆损伤，如肾功能衰竭等。但是，IgG4相关疾病患者如得到及时诊断和正确治疗可以有良好的预后。北京大学人民医院风湿免疫科已经成立了IgG4相关疾病的研究中心，对本病做了大量临床研究，并建立了IgG4检测等方法，使患者可以得到及时诊断和治疗。

糖皮质激素是目前主要治疗药物，何时应用免疫抑制剂、选择哪一种免疫抑制剂尚存在争议，硫唑嘌呤、甲氨碟呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、沙利度胺均有报道。

会议通讯

第二届IgG4相关疾病国际论坛召开

2014年2月16-19日，第二届IgG4相关疾病国际论坛在夏威夷召开。来自世界各地的150余名风湿免疫学专家齐聚一堂，进行了20多场精彩的学术交流。亚太风湿病联盟主席、北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授应邀主持了大会。此外，国内郭建萍教授、张文教授、刘燕鹰副教授也作为中国IgG4相关疾病领域的研究代表参与了本次大会。

大会对IgG4相关疾病基础及临床研究进展进行了充分交流与讨论。遗传学研究方面，发现KLF-7、MPPED2、LOC101928923等为IgG4相关疾病易感基因。CD19+CD24-CD38hi B细胞、CD19+CD27+CD20-CD38hi浆细胞、树突状细胞、巨噬细胞以及IL-33、miR-150等细胞和分子在IgG4相关疾病发病中的研究让与会代表耳目一新。此外，大会就血清IgG4浓度界值设定、IgG4相关肺病及IgG4相关肝胆系统疾病的诊断进行了深入探讨，并指出正电子发射计算机断层显像CT在诊断及治疗监测方面均有重要意义。