编者按：严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也存在争论。为此，刘勇等依据目前截肢保肢评分标准以及患者特定情况下的截肢保肢治疗方案，指出应结合评分标准及其患者自身情况制定恰当的截肢保肢治疗方案。（中华创伤骨科杂志，2014年，16:P345）

评分体系     目前尚无适宜所有患者的评分标准

通过总结目前保肢与截肢的评分标准及其优势和局限性（表1），发现无任何一种评分能适用所有患者。它们共同的缺点主要表现在：研究所依据的病例数不够集中；未将上肢与下肢损伤分开，但实际情况是胫骨开放性骨折的预后要比其他部位差；几乎所有研究均为回顾性研究，各组病例的纳入与排除标准差异很大，缺乏远期随访资料。

因此，对于严重创伤下的肢体损伤，医生除了应熟知有关保肢或截肢的量化评定标准还应结合患者年龄，血管损伤和热缺血时间，严重神经损伤，以及环境、医疗条件和医生的临床经验和技术等综合分析后，再决定保肢或截肢，并制定恰当的治疗方案。

年龄因素   > 50岁且合并多种慢性病应首选截肢

既往研究认为，年龄> 50岁的老年人常有多种慢性基础性疾病，免疫功能与应激能力相对低下，应优先考虑截肢以保证患者生命。此类患者即使有保肢可能，但若全身情况不允许行除截肢以外的任何外科手术，则应立即截肢。

对有原发性高血压、糖尿病等外周血管疾病者，不应考虑保肢治疗。若50岁以上患者，全身状况良好，无上述基础疾病可试行保肢治疗。

另外，儿童儿童尚处于生长发育阶段，肢体对缺血的耐受能力比成人强，有利于保肢，截肢指征应从严掌握。

热缺血时间   血管损伤早发现和处理是关键

就截肢的早期指征而言，热缺血持续时间和程度为决定因素。就肢体远期功能恢复来说，其预后尚取决于骨、软组织和神经损伤的程度。

有研究表明，肢体热缺血时间>8 h，截肢率为50%。胫骨开放性骨折如伴有肢体缺血，则70%的患者需截肢，严重挤压伤的热缺血时间>6 h即不再考虑保肢。另外对膝以上血供完全丧失且热缺血时间>6 h者保肢应慎重；而小腿下1/3部位的完全性血管损伤，热缺血时间可适当放宽。

当存在严重皮肤与骨缺损、肌肉损伤及创面污染时，即使神经、血管损伤不严重，重建的肢体也不会有良好功能，这在胫骨中下段更明显。所以，对血管损伤的早期发现和处理就成为关键，任何诊断和治疗上的拖延均会导致截肢。

有研究表明，早期覆盖创面（72 h以内）可明显降低骨不连和骨髓炎的发生率，缩短住院和骨折愈合时间。

神经损伤 胫骨骨折并神经完全离断或可为截肢适应证

下肢骨折合并动脉损伤血管修复后，部分患者肢体虽得以挽救，但因神经损伤而丧失功能。因此功能性肌肉发生毁损伤又无法功能重建者，保肢应慎重。

Lange认为GustiloⅢC型胫骨开放性骨折合并胫神经完全离断应为截肢绝对适应证。但胫神经碾压撕脱性断裂应区别于切割性断裂，尤其是远端部位切割伤，因碾压撕脱性神经伤常需大段神经移植才能吻合，而切割伤可直接行神经端端吻合，其功能恢复效果差别较大。

其他严重合并伤   以挽救患者生命作为首要目的

挽救患者生命是治疗严重肢体创伤时首要考虑的问题。伴有严重颅脑和（或）胸腹部重要脏器损伤的患者立即截肢。不仅可以减少因肢体感染和（或）坏死产生的各种并发症，还利于颅脑和胸腹伤的早期康复。