尽管采用了多种方法，在过去十年间，美国血液透析患者的生存情况却并未得到改善，血透患者第一年死亡率，尤其在开始透析90 d内的死亡率仍居高不下。本届大会针对影响透析患者生存的关键问题展开热烈讨论。

环节一：

减少使用中心静脉置管开始血液透析治疗

应尽量减少使用中心静脉置管开始维持性血液透析治疗。研究表明，使用中心静脉置管开始血液透析与患者较高死亡率密切相关。

美国自2003-2010年动静脉内瘘使用率由32.2%升至55.8%，同期中心静脉置管使用率下降，但在新进入血液透析患者中，该比例无明显改善。因此应尽量减少新进入透析患者使用中心静脉置管的比例。

减少新进入透析患者中心静脉置管比例的可能方法

☆早期转诊。转诊过晚，患者使用中心静脉置管的发生率大大增加，进行腹膜透析的几率减少。

☆重视对患者进行透析前肾病相关教育，加强与患者交流，避免“鸡同鸭讲”的沟通误区，使患者与医务人员能够进行有效准确地交流，减少“沟通障碍（communication gap）”。更早更明确的透析前肾病教育可减少中心静脉置管发生率。

☆腹膜透析优先策略。使用腹膜透析优先策略可减少中心静脉置管发生率。腹膜透析患者花费更少，长期预后与血透患者相似，有应用优势。此外，应制定患者诊治流程，患者转诊至肾病专科后，对于预计进行肾脏替代治疗的患者应在早期告知患者透析方式（腹膜透析及血液透析），并对患者能否进行居家透析进行相应评估，使适合腹膜透析的患者尽可能采用腹膜透析方式进行肾脏替代治疗。

☆采用“内瘘优先”策略。

☆改变工作中诊疗思维定势。有时使用中心静脉置管进行透析无关对错，只是工作中一贯如此，因此应避免这种惯性，有意识避免使用中心静脉置管开始透析治疗。

☆利用医疗保险政策的导向性作用。

值得一提的是，每日早晨的大会主会场进行“最高水平”讲座的教授均来自肾脏病学以外的领域。美国哈佛大学Douglas A. Melton教授、美国哥本哈根大学Eske Willerslev教授、美国西北大学Chad A. Mirkin教授和美国西南德克萨斯州立大学Beth C. Levine教授分别进行了题为“干细胞用以理解和治疗糖尿病”、“从过去的基因中我们能学到什么”、“认识纳米医学的前景”以及“自我吞噬与代谢性疾病”的演讲报告。几位教授不断探索、孜孜以求的研究精神以及创新的研究方法对肾脏病界同仁也起到了激励和启发的作用。

Friedhelm Hildebrandt教授、Stuart L. Linas教授、Josephine P. Briggs教授和Allan J. Collins教授四位卓越的肾脏病专家因其在不同领域的突出成就获得大会表彰，并分别获得Homer W. Smith研究奖、Robert G. Narins 教育奖、John Peters重大贡献奖以及Belding Scribner最佳实践奖。

环节二：

不能单纯依据尿素清除指数判断血液透析充分性

研究表明，对于每周透析3次的患者，尿素清除指数（Kt/V）达到至少1.2时患者生存情况更佳，进一步提高单次透析的Kt/V值对提高患者生存率的贡献并不明显，因此单次透析使Kt/V达到1.2成为血液透析充分性的标准，一般在4~5 h完成。

随着透析相关膜材料和透析监测技术的迅速发展，短时透析也能达到上述Kt/V标准。从20世纪80年代，美国开始缩短透析时间，几项大型观察性研究均报告美国患者平均单次透析时间不足3.5 h，仅37%的患者单次透析时间达到4 h。尽管研究未发现缩短透析时间与死亡率明确相关，但Kt/V只是尿素清除的一个数学方面的替代指标，不能代表其他代谢废物的清除情况。更多研究支持延长单次透析时间可降低患者死亡率，即对于达到相同Kt/V的患者，单次透析时间长患者的白蛋白、血色素、血磷情况都有所改善，且生存情况更佳。另外有证据表明，体质指数越大患者所需透析时间越长。

综上，不应单纯将Kt/V达到1.2作为血液透析充分性的简单标准，而应更新对Kt/V这一古老指标的认识。

环节三：重视体液管理  避免低血压  保护重要脏器

血液透析患者病程中逐渐出现认知、心理及脑功能方面的异常，表现为记忆、日常活动及语言障碍，患病率高于普通人群。

血液透析过程中脱水导致容量不足，引起严重的循环问题，导致重要器官（包括大脑和心脏）灌注不足，久之引起实质性损害。脑核磁弥散相发现，这种脑损伤与急性缺血性卒中相似。这种血透相关的脑白质损伤，与血压不稳定部分相关。

低温透析液可降低透析过程中低血压发生率，从而减轻血压变化引起的脑损伤。有研究报告，透析患者能很好耐受透析液低于中心体温0.5℃，观察1年发现有明显的稳定循环和脑保护作用。但这项研究是针对新进入透析的患者，长期透析患者进行低温透析是否有大脑保护作用目前并不明确，需长期、大样本研究观察。患者心功能下降也不同程度地与透析过程中频繁的低血压事件密切相关。

因此，需重视透析患者体液管理，避免透析中低血压发生，以保护重要脏器。